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門診病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)篇一
(一)門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄,凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷,現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法,是不符合門診管理制度的,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,有時(shí)會(huì)增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情,凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立??苹?qū)2〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書(shū)寫(xiě),力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、剪貼、顛倒,醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫(xiě)清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見(jiàn)等記載于病歷上。每次診察都要填寫(xiě)曰期,病情急重者還要填寫(xiě)時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診,應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上,若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫(xiě)住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。
(二)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
(三)除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
(四)因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。
閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。(五)建立住院病歷編號(hào)制度,住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。
(六)患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
(七)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>
(八)住院病歷在病區(qū)期間,如因科室管理不當(dāng),而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛,其造成的損失由科室承擔(dān),并追究相關(guān)人員的責(zé)任。
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end
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門診病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)篇二
門 診 病 歷與處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范
一、門(急)診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求
1、門(急)診病歷基本內(nèi)容包括:門診病歷首頁(yè)(門診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。
2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
3、門(急)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆(中性筆)。
4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
5、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正,并在修改處簽屬名字和時(shí)間。
門急診病歷格式與說(shuō)明
封面內(nèi)容及格式(略詳見(jiàn)書(shū)寫(xiě)規(guī)范)
“就診須知”內(nèi)容說(shuō)明
*《就診須知》內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)了實(shí)名就診(與身份證同名)、病歷保管、特殊檢查(治療)或者門(急)診手術(shù)簽字手續(xù)及患者權(quán)利等。
就 診 須 知
*凡來(lái)我院就診人員須持有本院門診病歷,實(shí)名就診,不能相互借用及串用,若由此導(dǎo)致不良后果,由患者自行承擔(dān)責(zé)任。
*務(wù)必妥善保管門(急)診病歷,切勿涂改、刮擦、撕頁(yè)、損毀,門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題的重要依據(jù)。
*按時(shí)間順序粘貼您所接受的檢查報(bào)告單以便妥善保存,切勿涂改、損毀、遺失。*就診過(guò)程中請(qǐng)妥善保管您的錢物,防止丟失。
*您就診時(shí),有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查(治療)項(xiàng)目。*在我院就診過(guò)程中,對(duì)醫(yī)師采取的檢查、治療意見(jiàn),如有疑問(wèn),請(qǐng)馬上與醫(yī)師聯(lián)系。
在本院取藥后,應(yīng)注意藥物的使用方法,如有疑問(wèn),請(qǐng)及時(shí)向藥劑師或醫(yī)師咨詢。*請(qǐng)您遵照醫(yī)囑治療。病情如有變化,應(yīng)及時(shí)來(lái)我院就診。
(一)門急診病歷重點(diǎn)要求
1、一般項(xiàng)目
2、病史采集
3、體格檢查
4、輔助檢查
首頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明
診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí),應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄,且注明時(shí)間并簽名。
患者第一次來(lái)院就診時(shí),應(yīng)在新病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)診療記錄?,F(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。
?*急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。
?*輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(如ct、病理檢查)、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。
初步診斷意見(jiàn):指醫(yī)師根據(jù)患者病史,體檢結(jié)果,原有檢查結(jié)果,診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷;若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號(hào),或者癥狀“待查”、“待診”字樣。
? *治療意見(jiàn):指醫(yī)師根據(jù)患者病史,體檢結(jié)果,診療經(jīng)過(guò),及所做初步診斷,決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn),所用藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫(xiě)一行。
? 對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明,必要時(shí)可要求患者簽名(一切后果自負(fù)屬無(wú)效,應(yīng)舉例說(shuō)明.如:可能延誤診斷,病情轉(zhuǎn)歸等)。
? 應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求
? *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名,書(shū)寫(xiě)工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。
5、觀察記錄
醫(yī)師
續(xù)頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明
*首診記錄:主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診,基本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。
*復(fù)診記錄:指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄,可在同一專科或者不同??凭驮\,記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。*同一疾病復(fù)診記錄:主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果,病情變化,藥物反應(yīng)等,特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因,避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行,復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫(xiě)診斷,診斷改變者則需寫(xiě)診斷。對(duì)擬診患者,經(jīng)三次復(fù)診后,盡可能作出明確診斷。
6、告知、簽字
知情同意書(shū)簽字格式
書(shū)寫(xiě)在病歷上
格式化的知情同意書(shū)
登記問(wèn)題
*特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書(shū):
特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng):
1、有一定危險(xiǎn)性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;
2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療;
3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療;
4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。
*知情同意書(shū)可直接書(shū)寫(xiě)在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或續(xù)頁(yè)上,如有格式化的知情同意書(shū)可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書(shū)下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話,并征得同意”或“已與患者談話,拒絕行××檢查(或治療)”,然后書(shū)寫(xiě)處理意見(jiàn)。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。
*留觀記錄應(yīng)在門(急)診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě),包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見(jiàn)等,遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則,由護(hù)士或醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。
搶救患者病歷記錄說(shuō)明
*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。
搶救記錄應(yīng)包括:搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等;
*患者的病情變化指搶救過(guò)程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化;
救措施系指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由,療效等;
*檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè),血?dú)夥治?,以及心電圖、x線檢查、ct檢查等,應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明;
*應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療效等,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書(shū)寫(xiě)會(huì)診搶救意見(jiàn)并簽名;*記錄醫(yī)師簽全名,如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救,應(yīng)冠簽名。
死亡患者病歷記錄說(shuō)明
對(duì)在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等)死亡的患者,其死亡記錄應(yīng)包括:記錄日期與時(shí)間,死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果,確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分,死亡原因分析及最大可能的死因,死亡診斷,記錄醫(yī)師簽全名。
二、處方書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范
1、醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。
2、患者一般情況臨床診斷需要寫(xiě)清晰,完整,并與病歷記載相一致。
3、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。
4、字跡清楚,不得涂改,如需要修改,應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。
5、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě),即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來(lái)書(shū)寫(xiě)、不能使用自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或者使用代號(hào);書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范,藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě),不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語(yǔ)?;颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡,新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)日、月齡,必要時(shí)要注明體重。
7、規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師必須注明過(guò)敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。
8、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線來(lái)表示處方書(shū)寫(xiě)完畢。
處方格式與說(shuō)明
按照《處方管理辦法》[中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令(第53號(hào))]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式一套,處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。(處方格式略詳見(jiàn)書(shū)寫(xiě)規(guī)范)
1.急診處方箋
2.麻醉、第一類精神藥品處方箋
3.第二類精神藥品處方箋
4.處方箋(普通處方箋)
5.兒科處方箋
6.醫(yī)保處方箋
門診病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)篇三
時(shí)間: 2004年5月13日
主訴:左下后牙冷熱痛一周,伴自發(fā)痛及夜間痛2天。
現(xiàn)病史:患者一年前左下后牙咬物偶有不適,冷及甜刺激酸疼。一周前自覺(jué)左后牙冷熱刺激一過(guò)性痛,漸發(fā)展為持續(xù)性,近兩日疼痛加劇,放散至左側(cè)頭面部,夜間疼痛劇烈,不能入睡,遇冷緩解。既往史:無(wú)特殊。檢查: 6 合面深齲洞,探(++),叩(+),齦正常,根尖相應(yīng)粘膜處無(wú)紅腫及壓痛。6 合面aghg充填,叩(-),齦正常。余牙未見(jiàn)異常。6 熱診反應(yīng)正常,6 熱診持續(xù)性痛。
x片示齲洞與髓腔穿通,根尖周正常,髓腔無(wú)鈣化,近中根管向遠(yuǎn)中彎曲。
診斷:
急性牙髓炎
治療計(jì)劃: 6
rct后墊底充填。治療: 6 局麻下去腐穿髓,滲血量多,色鮮紅,擴(kuò)大穿髓孔,沖洗,止血,zoe封“三甲”+oc球,兩周復(fù)診,不適隨診。
簽名
上前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴:右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時(shí)
現(xiàn)病史:患者2小時(shí)前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷,當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍,遂來(lái)我院求治。
既往史:否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過(guò)敏史、傳染病史
檢查:2牙冠切1/3斜折,可見(jiàn)露髓點(diǎn),探痛明顯,無(wú)明顯松動(dòng),冷熱診均敏感,叩診(+),牙齦未見(jiàn)撕裂及其他異常。
拍片示:2未見(jiàn)根折影像及其他異常 診斷:2冠折露髓
治療計(jì)劃:一次性rct+樁冠修復(fù) 處理:2局麻下開(kāi)髓,拔髓,較完整成形;通根,測(cè)wl=22mm;逐步后退法根管預(yù)備(iaf=15#,maf=30#),沖洗,干燥,牙膠尖+碧蘭麻糊劑側(cè)壓充填;zoe暫封。調(diào)頜。
囑:前牙勿咬硬物,觀察兩周后樁冠修復(fù)。
下磨牙隱裂,急性牙髓炎 2006-4-23 主訴:左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日
現(xiàn)病史:患者半年以來(lái)自感左下后牙咬物時(shí)無(wú)力,有時(shí)為一過(guò)性疼痛,偶有冷熱刺激痛,近3天來(lái)晚上睡覺(jué)時(shí)該側(cè)疼痛加重,遂來(lái)我院求治。既往史:否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過(guò)敏史、傳染病史 檢查:6 頜面可見(jiàn)一近遠(yuǎn)中向隱裂紋,并躍過(guò)近中邊緣脊到達(dá)近中面,探裂紋未見(jiàn)明顯裂開(kāi),冷熱診疼痛,且持續(xù)約半分鐘,咬診疼痛,叩診(+-),牙齦未見(jiàn)明顯異常。診斷:6牙隱裂,慢性牙髓炎 治療計(jì)劃: rct+全冠修復(fù) 處理:(1)6局麻下開(kāi)髓,滲血不多,封三甲+oc球,zoe暫封。降低咬合。
(2)建議正畸科做戴環(huán)
囑:兩周復(fù)診,不適隨診,勿用患牙咬物。
復(fù)診病歷 2006-5-8 復(fù)診,訴疼痛緩解
現(xiàn)病史:兩周前因患牙夜間疼痛來(lái)我院做牙髓失活處理,封藥后無(wú)明顯不適,今來(lái)復(fù)診。檢查:6zoe暫封完整,裂紋未見(jiàn)加深,叩診不適。
處理:6去zoe,開(kāi)髓孔無(wú)探痛,揭頂,拔髓,探及m2d2四根管,10#銼疏通各根管,測(cè) wl:mb=19mm,ml=19mm,db=18mm,dl=18.5mm,逐步深入法預(yù)備四根管(iaf=10#,maf=25#),沖洗,干燥,各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑,zoe暫封。
復(fù)診病歷 2006-5-15 復(fù)診,訴無(wú)不適
檢查:6zoe暫封完整,叩診(-),牙齦未見(jiàn)異常。
處理:6去zoe,順暢各根管,沖洗,干燥,測(cè)壓充填完成,zoe暫封。
拍片示:6各根管根充恰填 囑:觀察一周,建議全冠修復(fù)
下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開(kāi)髓根尖誘導(dǎo) 2006-5-25 主訴:右下后牙牙齦起庖三月余
現(xiàn)病史:一年前右下后牙區(qū)反復(fù)隱痛不適,咬合時(shí)疼痛加重,伴輕度松動(dòng),三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹,破潰,偶有溢膿,遂來(lái)我院求治。
檢查:5 頜面中央有一個(gè)圓形黑環(huán),中央有一黑色小點(diǎn),無(wú)明顯探痛,叩診(+-),冷熱診均無(wú)反應(yīng),患牙頰側(cè)粘膜處有一瘺管口 少量滲出。拍片示:牙根較短,根尖暗影,根尖孔呈喇叭口狀 診斷:5畸形中央尖,慢性根尖周炎 治療計(jì)劃:根尖誘導(dǎo)成形術(shù)+rct 處理:5開(kāi)髓,拔髓,不成形,通根,蕩洗,干燥,根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑,磷酸鋅水門丁暫封。
拍片示:5根管內(nèi)充滿高密度物。囑:1月后復(fù)診
急性根尖周炎初診病歷 2006-5-30 主訴:左上前牙腫痛一周咬合加重三天
現(xiàn)病史:左上前牙一年前有冷熱痛,偶有隱痛。近半年來(lái)冷熱刺激時(shí)無(wú)明顯疼痛,但咬物時(shí)略感不適,且牙齒顏色變暗。一周以來(lái)感到明顯疼痛,逐漸加重,且牙齦處紅腫。近三天來(lái)疼痛持續(xù)加重,上下牙不敢咬合。檢查:2牙色灰暗,近中鄰面深齲,無(wú)探痛,冷熱刺激無(wú)反應(yīng),電測(cè)牙髓無(wú)活力,叩診(++),一度松動(dòng)。對(duì)應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫,壓痛(+),觸診有波動(dòng)感。拍片示:2根尖低密度影
診斷:2慢性根尖周炎急性發(fā)作
治療計(jì)劃:2應(yīng)急處理,rct+冠修復(fù)
處理:1 2局麻開(kāi)髓下開(kāi)髓,拔髓半成形,味臭,疏通根管,少量膿液滲出,沖洗,oc引流。頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開(kāi)排膿,大量膿液滲出,沖洗,止血。3 降低2咬合 螺紅霉素 150mg×12
sig:150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig:150mg qd po 醫(yī)囑:兩日后復(fù)診,不適隨診
3月6日
主訴:左下后牙冷熱痛一周,伴自發(fā)痛及夜間痛2天。
現(xiàn)病史:患者一年前左下后牙咬物偶有不適,冷及甜刺激酸疼。一周前自覺(jué)左后牙冷熱刺激一過(guò)性痛,漸發(fā)展為持續(xù)性,近兩日疼痛加劇,放散至左側(cè)頭面部,夜間疼痛劇烈,不能入睡,遇冷緩解。既往史:無(wú)特殊。
檢查: 6 合面深齲洞,探(++),叩(+),齦正常,根尖相應(yīng)粘膜處無(wú)紅腫及壓痛。6 合面aghg充填,叩(-),齦正常。余牙未見(jiàn)異常。6 熱診反應(yīng)正常,6 熱診持續(xù)性痛。
x片示齲洞與髓腔穿通,根尖周正常,髓腔無(wú)鈣化,近中根管向遠(yuǎn)中彎曲。診斷:
急性牙髓炎
治療計(jì)劃: 6
rct后墊底充填。
治療: 6 局麻下去腐穿髓,滲血量多,色鮮紅,擴(kuò)大穿髓孔,沖洗,止血,zoe封“三甲”+oc球,兩周復(fù)診,不適隨診。
簽名
前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴:右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時(shí)
現(xiàn)病史:患者2小時(shí)前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷,當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍,遂來(lái)我院求治。
既往史:否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過(guò)敏史、傳染病史
檢查:2牙冠切1/3斜折,可見(jiàn)露髓點(diǎn),探痛明顯,無(wú)明顯松動(dòng),叩診(+),牙齦未見(jiàn)撕裂及其他異常。
拍片示:2未見(jiàn)根折影像及其他異常 診斷:2冠折露髓
治療計(jì)劃:一次性rct+樁冠修復(fù) 處理:2局麻下開(kāi)髓,拔髓,較完整成形;通根,測(cè)wl=22mm;逐步后退法根管預(yù)備(iaf=15#,maf=30#),沖洗,干燥,牙膠尖+碧蘭麻糊劑側(cè)壓充填;zoe暫封。調(diào)頜。
囑:前牙勿咬硬物,觀察兩周后樁冠修復(fù)。
下磨牙隱裂,急性牙髓炎 2006-4-23 主訴:左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日
現(xiàn)病史:患者半年以來(lái)自感左下后牙咬物時(shí)無(wú)力,有時(shí)為一過(guò)性疼痛,偶有冷熱刺激痛,近3天來(lái)晚上睡覺(jué)時(shí)該側(cè)疼痛加重,遂來(lái)我院求治。既往史:否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過(guò)敏史、傳染病史 檢查:6 頜面可見(jiàn)一近遠(yuǎn)中向隱裂紋,并躍過(guò)近中邊緣脊到達(dá)近中面,探裂紋未見(jiàn)明顯裂開(kāi),冷熱診疼痛,且持續(xù)約半分鐘,咬診疼痛,叩診(+-),牙齦未見(jiàn)明顯異常。診斷:6牙隱裂,慢性牙髓炎 治療計(jì)劃: rct+全冠修復(fù) 處理:(1)6局麻下開(kāi)髓,滲血不多,封三甲+oc球,zoe暫封。降低咬合。
(2)建議正畸科做戴環(huán)
囑:兩周復(fù)診,不適隨診,勿用患牙咬物。
復(fù)診病歷 2006-5-8 復(fù)診,訴疼痛緩解
現(xiàn)病史:兩周前因患牙夜間疼痛來(lái)我院做牙髓失活處理,封藥后無(wú)明顯不適,今來(lái)復(fù)診。檢查:6zoe暫封完整,裂紋未見(jiàn)加深,叩診不適。
處理:6去zoe,開(kāi)髓孔無(wú)探痛,揭頂,拔髓,探及m2d2四根管,10#銼疏通各根管,測(cè) wl:mb=19mm,ml=19mm,db=18mm,dl=18.5mm,逐步深入法預(yù)備四根管(iaf=10#,maf=25#),沖洗,干燥,各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑,zoe暫封。
復(fù)診病歷 2006-5-15 復(fù)診,訴無(wú)不適
檢查:6zoe暫封完整,叩診(-),牙齦未見(jiàn)異常。
處理:6去zoe,順暢各根管,沖洗,干燥,測(cè)壓充填完成,zoe暫封。拍片示:6各根管根充恰填 囑:觀察一周,建議全冠修復(fù)
下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開(kāi)髓根尖誘導(dǎo) 2006-5-25 主訴:右下后牙牙齦起庖三月余
現(xiàn)病史:一年前右下后牙區(qū)反復(fù)隱痛不適,咬合時(shí)疼痛加重,伴輕度松動(dòng),三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹,破潰,偶有溢膿,遂來(lái)我院求治。
檢查:5 頜面中央有一個(gè)圓形黑環(huán),中央有一黑色小點(diǎn),無(wú)明顯探痛,叩診(+-),冷熱診均無(wú)反應(yīng),患牙頰側(cè)粘膜處有一瘺管口少量滲出。拍片示:牙根較短,根尖暗影,根尖孔呈喇叭口狀 診斷:5畸形中央尖,慢性根尖周炎 治療計(jì)劃:根尖誘導(dǎo)成形術(shù)+rct 處理:5開(kāi)髓,拔髓,不成形,通根,蕩洗,干燥,根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑,磷酸鋅水門丁暫封。
拍片示:5根管內(nèi)充滿高密度物。囑:1月后復(fù)診 急性根尖周炎初診病歷 2006-5-30 主訴:左上前牙腫痛一周咬合加重三天
現(xiàn)病史:左上前牙一年前有冷熱痛,偶有隱痛。近半年來(lái)冷熱刺激時(shí)無(wú)明顯疼痛,但咬物時(shí)略感不適,且牙齒顏色變暗。一周以來(lái)感到明顯疼痛,逐漸加重,且牙齦處紅腫。近三天來(lái)疼痛持續(xù)加重,上下牙不敢咬合。檢查:2牙色灰暗,近中鄰面深齲,無(wú)探痛,冷熱刺激無(wú)反應(yīng),電測(cè)牙髓無(wú)活力,叩診(++),一度松動(dòng)。對(duì)應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫,壓痛(+),觸診有波動(dòng)感。拍片示:2根尖低密度影
診斷:2慢性根尖周炎急性發(fā)作
治療計(jì)劃:2應(yīng)急處理,rct+冠修復(fù)
處理:1 2局麻開(kāi)髓下開(kāi)髓,拔髓半成形,味臭,疏通根管,少量膿液滲出,沖洗,oc引流。
頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開(kāi)排膿,大量膿液滲出,沖洗,止血。降低2咬合
螺紅霉素 150mg×12
sig:150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig:150mg qd po 醫(yī)囑:兩日后復(fù)診,不適隨診慢性牙周炎
主訴:下前牙處常有膿液溢出一月余。
現(xiàn)病史:患者近一年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血,有口臭。近一月來(lái)下前牙處有膿溢出要求診治。
既往史:詢問(wèn)患者否認(rèn)重大疾患史(無(wú)高血壓心臟病史)否認(rèn)血液疾病史。
檢查:右下1
2左下1 2排列不齊,牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。x線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右。
診斷:右下1
2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)
鑒別診斷:牙齦炎
牙齦炎有牙齦炎癥,無(wú)牙周袋形成,無(wú)牙槽骨吸收,無(wú)牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。
治療計(jì)劃:進(jìn)行徹底的潔治,刮治局部刺激物,雙氧水沖洗,上碘甘油。
2.進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教,讓患者正確掌握刷牙的方法。
3.一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù),以消除牙周袋。
4.術(shù)后定期復(fù)查,維護(hù)療效。
急性化膿性根尖周炎 主訴:患者因左下牙腫痛三天就診。
現(xiàn)病史:患者左下牙有齲洞數(shù)年,無(wú)不適感,三天前嚼覺(jué)食物后疼痛,開(kāi)始嚼覺(jué)輕疼痛,今疼痛漸加重伴腫來(lái)診。
既往史:詢問(wèn)否認(rèn)重大疾患史。
檢查:左下6齲深及髓,無(wú)探痛;松動(dòng)3度;叩痛+++,根尖部紅腫,捫痛,有波動(dòng)感;左側(cè)面頰部水腫;體溫38度。余牙檢查無(wú)特殊情況。
診斷:左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)
鑒別診斷:急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性,自發(fā)性劇痛,不能定位,叩 —,溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。
治療計(jì)劃:1.開(kāi)髓引流,局麻下切開(kāi)排膿,緩解癥狀。
2.癥狀消退后行根管治療術(shù),然后永久充填。
3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)。
邊緣性牙齦炎
主訴:患者因下前牙出血一周要求診治。
現(xiàn)病史:患者近一段時(shí)間來(lái)刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,現(xiàn)要求診治。,既往史:患者否認(rèn)重大疾病史(無(wú)高血壓,心臟病,肝炎,血液疾病史)
檢查:下切牙頸部牙石1度沉積,牙齦充血發(fā)紅,質(zhì)地松軟,邊緣厚鈍,齦乳頭圓鈍,肥大面光亮,齦溝深度3mm,輕探出血,無(wú)附著喪失。
診斷:下切牙邊緣性齦炎。
鑒別診斷:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病,血小板減少性紫癜等;3,壞死性齦炎,雖以牙齦出血為主要癥狀,但其牙齦邊緣壞死如蟲(chóng)蝕狀,壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐敗臭味;4,愛(ài)滋病相關(guān)的齦炎。
治療計(jì)劃:1,去除病因,潔治術(shù);2,藥物治療,雙氧水沖洗,上碘甘油;3,維護(hù)治療,掌握正確刷牙的方法,定期潔治,保持口腔衛(wèi)生。
深齲
主訴:患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。
現(xiàn)病史:患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月,近一周來(lái)進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。
既往史:患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。
檢查:右下6牙合面較大齲洞,有大量腐質(zhì),邊緣不規(guī)則,顏色黑褐色,質(zhì)地松軟,探診有輕度酸痛,達(dá)牙本質(zhì)深層,叩診(—),冷熱診反映同對(duì)照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鑒別診斷:1.可復(fù)性牙髓炎
主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過(guò)性疼痛,刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。
2.慢性閉鎖性牙髓炎
自發(fā)性隱痛,急性發(fā)作,晚期有叩診不適,機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍,牙髓活力測(cè)試遲鈍。而深齲無(wú)叩診不適,無(wú)自發(fā)痛,牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。
治療計(jì)劃:常規(guī)去齲,備洞,消毒,干燥,墊底(常規(guī)三層墊底),永久充填。
慢性根尖囊腫
主訴:患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。
現(xiàn)病史:右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年,曾有疼痛過(guò),經(jīng)常有食物嵌塞,現(xiàn)要求診治。
既往史:患者有牙疼痛史,無(wú)其他重大疾患史。
檢查:右上4牙合面齲壞,探診(—),冷熱診(—),叩(—),牙齦處有一瘺道,牙齒無(wú)松動(dòng),x線:根尖大面積陰影,圓形,周邊有一層骨白線包饒,根尖位于陰影之中。
診斷:右上4根尖囊腫
鑒別診斷:與慢性根尖肉芽腫相鑒別
1。無(wú)牙齦瘺管
2.x示:根尖周透引區(qū)為圓形,邊界清楚。
與慢性根尖膿腫相鑒別
1。牙體有疾患,牙髓壞死,有瘺管。
2.x示根尖病變不規(guī)則,邊界不清。
治療計(jì)劃:常規(guī)開(kāi)髓,拔
髓、無(wú)痛、根管治療、充填。三個(gè)月后,瘺道未消失,陰影未縮小,行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。
上牙列缺損
主訴:左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。
現(xiàn)病史:左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根,半年前已拔除,現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。
既往史: 曾今有牙痛史,其他否認(rèn)重大疾患史。
檢查:左上6 缺失,左上5 7良好穩(wěn)固、無(wú)齲咬牙合關(guān)系正常。
診斷:左上牙列 缺損
治療計(jì)劃:建議固定橋修復(fù)(金屬烤瓷橋)
有瘺型慢性根尖周炎
主訴:患者右上后牙反復(fù)腫痛,牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治。
現(xiàn)病史:一年前右上后牙曾有冷熱痛史,曾在外院治療過(guò),一月前進(jìn)食時(shí)將治療過(guò)的牙咬斷。
既往史:有牙疼痛史,否認(rèn)重大疾患史。
檢查:右上5 殘根,根管外露,探不通,叩(—)。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲,探已穿髓,無(wú)反應(yīng),冷熱測(cè)無(wú)反映,叩(+),松動(dòng)1度。x兩根尖周均有透射影像,直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖,再拍x片,顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。
診斷:右上4慢性根尖膿腫(有瘺型)
鑒別診斷:
1,與右上5慢性根尖周炎鑒別:
診斷絲片顯示:瘺管并非來(lái)自右上5
2,與慢性根尖肉芽腫鑒別:
(1),牙齦無(wú)瘺管。(2),x線片顯示:根尖周透影區(qū)為圓形,邊界較清楚。
3,與根尖囊腫鑒別:
(1)
x線片顯示:根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞;
(2)
開(kāi)髓后可有黃色清亮液體溢出,涂片鏡檢可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶。
治療設(shè)計(jì);
(1)
右上4根管治療,充填頰頸部缺損,觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù);
(2)
右上5拔除后義齒修復(fù)。
牙震蕩
主訴:上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。
現(xiàn)病史:一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙,感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感,咬合痛來(lái)院就診。
既往史:否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。
檢查:右上1 牙冠完整,輕度松動(dòng),齦緣少量出血,叩(+)。冷熱診反應(yīng)遲鈍,x:未見(jiàn)根折情況,牙周膜間隙輕度增寬。
診斷:右上1 牙震蕩
治療計(jì)劃:患牙調(diào)牙合,松牙固定,該牙修息,定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試,如牙變色及時(shí)做根管治療。
上頜牙列缺失
主訴:上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。
現(xiàn)病史:患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年,三個(gè)月前已逐步拔除,現(xiàn)要求修復(fù)。
既往史:有牙痛史,牙周病史,其他無(wú)重大疾患史。
檢查:下頜牙個(gè)別牙已缺失,其余輕度松動(dòng),牙根暴露。上頜牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
診斷:上頜牙列缺失
治療計(jì)劃:上頜半口活動(dòng)修復(fù)。
急性牙髓炎
主訴:左下牙后牙自發(fā)痛3 天,昨晚起陣發(fā)性加劇,現(xiàn)因劇痛就診。
現(xiàn)病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛,時(shí)痛時(shí)停,近三天來(lái)自發(fā)性陣發(fā)性疼痛,夜間特別痛,有時(shí)放射至顳部,現(xiàn)因劇痛難忍就診。
既往史:否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。
檢查:左下6 鄰面深齲近髓,洞底有大量軟化牙本質(zhì),探痛明顯,叩(—),冷熱診疼痛劇烈,且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。
診斷:左下6 急性牙髓炎
鑒別診斷:齦乳頭炎
疼痛為持續(xù)性脹痛,對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感,不發(fā)生激發(fā)疼痛,對(duì)疼痛能定位,患處齦乳頭紅腫,觸痛。
三 叉神經(jīng)痛
它有板擊點(diǎn),很少有夜間發(fā)作。
急性上頜竇炎
疼痛為持續(xù)性脹痛,患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛,但無(wú)牙體疾患;上頜竇有壓痛,同時(shí)有頭痛,鼻塞,膿涕等上呼吸道癥狀。
治療計(jì)劃:應(yīng)急治療
開(kāi)髓引流
緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。
充填后做保護(hù)冠修復(fù)。
智齒冠周炎
主訴:左下磨牙后區(qū)脹痛,咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診。
現(xiàn)病史:患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適,近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯,咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重,有張口不適來(lái)院就診。
既往史:有牙疼痛史,否認(rèn)重大疾患史。
檢查:左側(cè)面部稍腫,頜下淋巴結(jié)有壓痛,張口輕度受限,左下8 牙周牙齦紅腫,探診易出血,可探到阻生的左下 8,有膿液溢出。x檢查:左下8近中低位阻生,融合根,左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見(jiàn)齲壞。
診斷:左下8 冠周炎
鑒別診斷:1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí),可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。
2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。
3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。
治療計(jì)劃:局部治療 3%雙氧水沖洗,上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開(kāi)引流。
全身治療
抗生素應(yīng)用及全身支持療法。
待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒
門診病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)篇四
加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理 提高門診診療質(zhì)量
完成住院病歷寫(xiě)得好與差,直接反映了一個(gè)人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平,門診病歷往往是多個(gè)人的共同成果,由于不連貫性,很難說(shuō)明某一個(gè)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平,事實(shí)上醫(yī)院對(duì)門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫(xiě),故臨床醫(yī)師不予重視。
2.3由于受多種因素影響,門診病歷難以一班書(shū)寫(xiě)完整如輔助檢查的不及時(shí)報(bào)告,醫(yī)師無(wú)法客觀地分析病情及正確地診斷;病人的文化程度不一樣,對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、表述的深刻及確切程度也不一樣,而門診醫(yī)師沒(méi)有過(guò)多的時(shí)間進(jìn)行“去粗取精”,因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。
2.4缺少上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過(guò)程,醫(yī)師與病人是一對(duì)一的進(jìn)行,醫(yī)師對(duì)病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無(wú)法復(fù)查,因此,上級(jí)醫(yī)師無(wú)法監(jiān)督及指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師.這與住院病歷的管理截然不同。
3、解決質(zhì)量問(wèn)題的對(duì)策
3.1強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí),加強(qiáng)質(zhì)量教育強(qiáng)化門診病歷的質(zhì)量意識(shí),使每一個(gè)臨床醫(yī)師都認(rèn)識(shí)到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時(shí)的疾病狀態(tài)及處理情況,也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù);門診病歷,《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶,隨著病人的流動(dòng)而到處展示,展示對(duì)象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個(gè)醫(yī)院的形象及水準(zhǔn)。因此,每個(gè)臨床醫(yī)師要有較強(qiáng)的質(zhì)量意識(shí)。在開(kāi)展質(zhì)量教育時(shí),要注意發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,做到有的放矢,防止空洞的說(shuō)教或簡(jiǎn)單的處罰,要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對(duì)于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師,從一開(kāi)始就要使其形成良好的質(zhì)量意識(shí),上級(jí)醫(yī)師要注意樹(shù)立榜樣,以身作則,這樣才能教育好下級(jí)醫(yī)師。
3.2加強(qiáng)考核,責(zé)任到人書(shū)寫(xiě)門診病歷要嚴(yán)格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行,檢查中著重加強(qiáng)對(duì)門診病歷的考核,責(zé)任落實(shí)到人。一份不合格門診病歷,問(wèn)題出在哪個(gè)環(huán)節(jié),該由誰(shuí)負(fù)責(zé)就由誰(shuí)負(fù)責(zé),并不因?yàn)橐环蓍T診病歷由多人書(shū)寫(xiě)而無(wú)人負(fù)責(zé)。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個(gè)人業(yè)務(wù)考核,要具體通報(bào)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,與獎(jiǎng)懲掛鉤。
3.3各科室要加強(qiáng)監(jiān)控對(duì)于各病區(qū)接診的新病人,接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外,同時(shí)要注意檢查門診病歷質(zhì)量,對(duì)存在明顯質(zhì)量問(wèn)題或重大缺陷應(yīng)及時(shí)反饋科室。此外在進(jìn)行三級(jí)查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時(shí),一并檢查門診病歷質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出。
3.4質(zhì)量管理委員會(huì)要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭,院質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量,抽查情況以臨床科室為單位進(jìn)行分類、匯總,通報(bào)評(píng)分,抽查結(jié)果作為對(duì)科室工作考核的重要內(nèi)容之一,考核結(jié)果與科室獎(jiǎng)懲掛鉤,加大考核力度,更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會(huì)的作用。
門診病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)篇五
門診病歷書(shū)寫(xiě)范文
門(急)診病歷的寫(xiě)法門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫(xiě)病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí),均需寫(xiě)明科別和年、月、日,記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽(yáng)性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見(jiàn),如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診,應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者,可暫寫(xiě)明某癥狀待診,如 “發(fā)熱待診(查)”等。
4.急、重、危病人就診時(shí),必須記錄就診時(shí)間到分鐘,除簡(jiǎn)要病史和重要體征外,應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無(wú)效而死亡者,要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷,并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢,接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)門(急)診病歷,若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者,由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚,開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重,應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查,亦應(yīng)在門診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄,提出診療意見(jiàn),由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,對(duì)病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(急)診病歷,應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷
姓名:xxx性別:男年齡:45歲民族:漢職業(yè):干部住址:xx市xx巷xx號(hào)科別:普內(nèi)科
初診記錄
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年,加重3個(gè)月。
自1996年7月開(kāi)始,常于飯前感上腹部隱痛,多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差,飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁,疼痛無(wú)規(guī)律性,疼痛次數(shù)增多、加重,進(jìn)食后不緩解。
過(guò)去健康,無(wú)肝病及胃病史。
體檢: p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o.7kpa),鞏膜無(wú)黃染,鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,上腹正中輕壓痛,莫菲征陽(yáng)性,未觸及包塊,無(wú)移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5bidx7d
醫(yī)師簽名:xxx
復(fù)診記錄
xxx年xx月xx日
病史同前。服藥后癥狀減輕,食欲稍增加,反酸、吸氣減輕,精力比前好。體檢:鞏膜不黃,腹軟,平坦,上腹輕壓痛。
大便潛血陰性,胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥,膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
處理:
14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d