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交通標志質(zhì)量檢查表填寫篇一
特別提醒：鑒定表格的任何文字都必須用黑色水筆或者黑色鋼筆填寫
1、封面
集美大學(xué)誠毅學(xué)院學(xué)生學(xué)年鑒定表（2008-2009學(xué)年）
專業(yè)班級：例：軟件工程專業(yè)軟件0691班 姓名：填寫身份證上的姓名，不寫曾用名 學(xué)號：例：2006933001 填表時間：2009年9月30日
2、學(xué)年基本情況填寫：
籍貫：省市或省縣（例：福建漳州；福建南靖）
學(xué)習(xí)成績：寫明2007-2008學(xué)年上下兩學(xué)期的加權(quán)平均成績，至少寫到小數(shù)點后兩位（注：可到各班學(xué)習(xí)委員處查詢或者自己計算）愛好特長：如實填寫自己的健康的愛好特長；以能體現(xiàn)個人綜合素質(zhì)和跟就業(yè)掛鉤的特長為佳；填寫2到3個為宜。
政治面貌：共青團員或預(yù)備黨員（共產(chǎn)黨員）或群眾-----以上根據(jù)自己實際情況填寫 任職：填寫班級班委任職或者在院校學(xué)生會和自律會等社團的干部職務(wù)； 考勤情況和社區(qū)表現(xiàn)：由輔導(dǎo)員填寫，學(xué)生本人無需填寫 課外活動表現(xiàn)：在本學(xué)年參加各項課外科技活動、文娛活動等，有獲獎的注明獲獎情況等（團體賽也可以）；必須注明參加時間年月，按照時間先后順序填寫。例：
1、2007年9月參加2007年新生征文比賽，獲得二等獎； 2、2007年9月參加全國數(shù)學(xué)建模大賽，獲得一等獎； 3、2008年3月代表信息工程系參加省高校合唱團比賽；
4、??
獎懲記錄：填寫本學(xué)年的獎勵和懲罰記錄，按照時間先后順序填寫（特別提醒，本學(xué)的懲罰無需由本人填寫，統(tǒng)一由輔導(dǎo)員根據(jù)處分文件編號填寫）例：
1、2007-2008學(xué)年第一學(xué)期，獲得專業(yè)獎學(xué)金一等獎； 2、2007-2008學(xué)年第二學(xué)期，被評為集美大學(xué)“優(yōu)秀學(xué)生干部”； 3、2007-2008學(xué)年第二學(xué)期，獲得集美大學(xué)誠毅學(xué)院“優(yōu)秀團員”榮譽稱號；
4、??
3、個人小結(jié)：參照格式
本人于2007年9月在集美大學(xué)誠毅學(xué)院信息工程系ⅹⅹ專業(yè)ⅹⅹ班級學(xué)習(xí)，通過一學(xué)年的學(xué)習(xí)，本人在學(xué)習(xí)和生活等各方面的綜合能力都得到的普遍的提高，雖然也取得了一定的成績，但是以熱愛期望在未來學(xué)些的努力中克服自己的缺點，不斷完善自我，不斷自我提高，現(xiàn)將本人在2007-2008學(xué)的在校綜合情況總結(jié)如下：
本人在思想上??（本部分寫明本學(xué)年的思想政治表現(xiàn)，對思想政治課程的認真學(xué)習(xí)，對形勢政策的認真把握，對時事政治的積極關(guān)注；入黨積極分子和黨員等需注明自己是如何在思想上向黨組織靠攏，如積極填寫入黨申請書，積極遞交思想?yún)R報等等）
在學(xué)習(xí)方面??（本部分主要寫明本學(xué)年自己的學(xué)習(xí)態(tài)度，對課程的主要內(nèi)容把握程度，綜合的學(xué)習(xí)表現(xiàn)，在今后的學(xué)習(xí)方向和努力方向等等）
在工作方面??（本部分主要填寫班級班委任職或者在院校學(xué)生會和自律會等社團的干部職務(wù)情況，以及帶領(lǐng)班級或者所在組織取得的成績，或者克服的重大工作障礙，或者工作中的至深體會，對個人成長的幫助等等）
在生活上??（本部分主要注明個人的健康的生活態(tài)度和良好的生活習(xí)慣，與舍友、同學(xué)和師長的）相處情況，個人的社區(qū)衛(wèi)生情況等等）
在社會活動方面??（本部分主要說明本人所參加的社會公益活動或者社會實踐活動，活動的主要意義等）
總結(jié)：（本部分簡要提及過去一學(xué)年的成績，然后表明自己努力的決心，努力的方向等）
交通標志質(zhì)量檢查表填寫篇二
資料表格使用說明
本套表格是根據(jù)交通部2004年第3號令《公路工程竣工驗收辦法》及交公路發(fā)?2004?446 號《關(guān)于貫徹執(zhí)行公路工程竣交工驗收辦法有關(guān)事宜的通知》要求以及交辦發(fā)?2001?390 號《關(guān)于印發(fā)<公路工程竣工文件材料立卷歸檔管理辦法> 的通知》和《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtgf80-2004）、《公路工程施工監(jiān)理規(guī)范》（jtg g10-2006）等的有關(guān)規(guī)定，在使用過程中，監(jiān)表、記錄表、測量表可根據(jù)實際情況，報經(jīng)討論批準后可以增加和改動，檢驗表與《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtgf80-2004）中實測項目表一一對應(yīng)，不能改動。
根據(jù)《公路工程竣（交）工驗收辦法》第十二條規(guī)定，監(jiān)理工程師作為獨立抽檢和評定，主要使用監(jiān)表、檢表、評定表、試驗表、測量表以及試驗部分的匯總表，按照滿足評定的原則，其他記錄表格可以采用承包人自檢經(jīng)監(jiān)理確認的記錄表，監(jiān)理工程師針對部分項目評定、驗收需要也可以選擇使用記錄表。
1.1 監(jiān)表填寫說明
監(jiān)表填寫內(nèi)容原則上除巡視記錄、旁站記錄外應(yīng)打印。
（一）監(jiān)表1：施工組織設(shè)計報審表
按合同文件要求，承包人在合同簽訂后的28天內(nèi)應(yīng)提交四套工程的實施性施工組織設(shè)計，由總監(jiān)理工程師審批；關(guān)鍵控制性工程專項施工組織設(shè)計（如特大橋、隧道）也需用此表申報施工組織設(shè)計。
（二）監(jiān)表2：項目（合同段）開工申請批復(fù)單
承包人按合同規(guī)定積極準備開工，并及時提出合同段工程開工申請和提交相關(guān)附件，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師審查，報總監(jiān)理工程師審批。監(jiān)理工程師據(jù)此對開工前的一切準備工作進行認真檢查后及時簽發(fā)開工令。
（三）監(jiān)表3：項目開工令
總監(jiān)理工程師根據(jù)合同規(guī)定，及時簽發(fā)，承包人據(jù)此計算工期。
（四）監(jiān)表4：機械設(shè)備報驗單 本表用于進場機械設(shè)備的報驗。
（五）監(jiān)表5：施工技術(shù)方案（或?qū)ｍ検┕し桨福﹫髮弳?/p>
技術(shù)方案包括特殊技術(shù)處理和特殊工藝方案、危險性較大的專項技術(shù)方案等，其報審范圍是： a、招標文件“技術(shù)規(guī)范”中沒有作出規(guī)定的；或b、“技術(shù)規(guī)范”中雖有規(guī)定，但由于種種原因必須改變的。如在“技術(shù)規(guī)范”允許范圍內(nèi)的技術(shù)和施工方案，由駐地監(jiān)理工程師審批，報備總監(jiān)理工程師。對復(fù)雜工程的施工方案及特殊技術(shù)處理措施和施工工藝，2007年交通部1號令附件規(guī)定的10項危險性較大的專項施工技術(shù)方案由駐地監(jiān)理工程師簽報總監(jiān)理工程師批準。
分項（部）工程施工技術(shù)方案可以根據(jù)實際情況，如果分項（部）工程項目、施工工藝完全相同的可以單獨成冊報批，在分項（部）開工申請時僅附此表即可，根據(jù)審批權(quán)限，如不需要總監(jiān)理工程師簽字時，表格中總監(jiān)理工程師意見和簽字欄劃斜杠。
（六）監(jiān)表6：施工放樣報驗單
每項工程開工前或某道重要工序施工前，承包人必須將測量放樣的結(jié)果報駐地辦測量監(jiān)理工程師驗證，以便發(fā)現(xiàn)差、錯，及時糾正。
（七）監(jiān)表7：進場建筑材料報驗單
進場前的建筑材料，承包人按合同要求及規(guī)定，在自檢合格的基礎(chǔ)上必須及時報驗，經(jīng)駐地試驗專業(yè)監(jiān)理工程師檢查測試后，簽署證明，未經(jīng)檢驗合格的建筑材料不準進場和在本工程上使用。
（八）監(jiān)表8：施工安全方案報審表
一般的安全方案、安全技術(shù)措施、應(yīng)急救援預(yù)案、安全培訓(xùn)等方案采用此表報審。監(jiān)理規(guī)范4.2.2第5條規(guī)定的專項方案以及《公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》規(guī)定的危險性較大的分部分項工程專項方案及驗算結(jié)果用監(jiān)表5《施工技術(shù)方案報審表》申報。一般安全方案的審批：駐地辦設(shè)專職安全監(jiān)理的，專職安全監(jiān)理工程師審查后駐地監(jiān)理工程師審批即可；專職安全工程師設(shè)在總監(jiān)辦的，駐地監(jiān)理工程師審查后總監(jiān)辦專職安全監(jiān)理工程師審批即可。
（九）監(jiān)表9：臨時用地環(huán)境影響報告單
臨時用地征用前，承包人填寫此表，報監(jiān)理工程師審批。
（十）監(jiān)表10：分項工程開工申請批復(fù)單 根據(jù)《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtgf80-2004）、《公路工程施工監(jiān)理規(guī)范》（jtg g10-2006）有關(guān)規(guī)定,承包人應(yīng)在分項工程開工前7天內(nèi)向駐地辦提交分項工程開工申請報告，由現(xiàn)場監(jiān)理及有關(guān)專業(yè)監(jiān)理工程師審查，報駐地監(jiān)理工程師批準。分項工程開工前監(jiān)理工程師則重點審查施工單位提交的分項工程的概況，施工方案及主要工藝，質(zhì)量保證、安全技術(shù)和環(huán)境保護措施，進度計劃，質(zhì)量控制指標及試驗檢測項目、頻率和方法，主要原材料的選擇情況、所需標準試驗的結(jié)果、施工組織、管理人員及施工人員的配備，人員、材料、機械設(shè)備等進場情況，測量放線成果等具體資料。規(guī)范規(guī)定：“對分項工程的開工申請的批準，不僅僅是對某一特定分項工程的審批，也包括在同一合同工程中所有單位工程、分部工程中相同分項工程的審批，但分項工程開工條件有變化的除外?！币虼耍?guī)定對于一個單位工程的同類分項工程只上報一次分項工程開工申請報告。
（十一）監(jiān)表11：分項工程中間交工檢驗申請批復(fù)單
分項工程完工后，承包人的自檢人員應(yīng)再進行一次系統(tǒng)的自檢，匯總各道工序的檢查記錄及測量、抽樣試驗的結(jié)果和質(zhì)量評定結(jié)果，以此表向監(jiān)理工程師申請分項工程報驗。
（十二）監(jiān)表12：分項工程中間交工證書
分項工程報驗后，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師驗收合格，監(jiān)理獨立評定合格后，承包人用此表申請分項工程中間交工，由駐地各專業(yè)監(jiān)理工程師認可，駐地監(jiān)理工程師簽發(fā)。
（十三）監(jiān)表13：混凝土澆筑申請報告單
本表用于所有混凝土工程澆筑前的申請，經(jīng)監(jiān)理工程師審核同意后才允許混凝土澆筑。
（十四）監(jiān)表14：取棄土場、臨時用地整治恢復(fù)報告單
取棄土場或其他臨時用地恢復(fù)（移交給當(dāng)?shù)兀┖?，報監(jiān)理工程師驗收。
（十五）監(jiān)表15：施工管理人員、技術(shù)人員出場審批表
項目經(jīng)理、副經(jīng)理、經(jīng)理部技術(shù)負責(zé)人、質(zhì)檢負責(zé)人、安全負責(zé)人、工程部負責(zé)人、試驗室負責(zé)人出場應(yīng)由總監(jiān)審批，其余人員由駐地監(jiān)理工 程師審批。
（十六）監(jiān)表16：施工機械設(shè)備出場審批表
所有合同所列施工機械設(shè)備或其他由監(jiān)理工程師同意更換的設(shè)備出場前，均需填報此表。
（十七）監(jiān)表17：合同段交工驗收申請報審單（十八）監(jiān)表18：公路工程交工驗收證書
本表用于證明已用交工報驗單報驗的全部工程或需先行交付使用的部分工程交工。
（十九）監(jiān)表19：工程缺陷責(zé)任期終止證書
缺陷責(zé)任期滿，承包人提出報驗，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師審查，報總監(jiān)理工程師核簽后由業(yè)主批準。如按《公路工程標準施工招標文件》（2009）規(guī)定，則去掉監(jiān)理工程師簽字欄，由業(yè)主直接簽署意見后，由監(jiān)理工程師出具給承包人。
（二十）監(jiān)表20 監(jiān)理指令單、監(jiān)表21 執(zhí)行監(jiān)理指令方案報審單、監(jiān)表22 執(zhí)行監(jiān)理指令合格確認單、監(jiān)表23監(jiān)理指令管理臺賬
監(jiān)理指令為專業(yè)監(jiān)理工程師或監(jiān)理員向駐地（總）監(jiān)理工程師建議簽發(fā)的指令。監(jiān)表20—22體現(xiàn)監(jiān)理指令形成至閉合的過程。監(jiān)表23 用于監(jiān)理指令的管理。
（二十一）監(jiān)表24：分包申請報告單
承包人在施工期間的分包申請應(yīng)符合合同要求及規(guī)定，承包人據(jù)此表提出推薦意見一式四份，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師審查，總監(jiān)理工程師批準，業(yè)主確認，退一份給承包人據(jù)此執(zhí)行。（二十二）監(jiān)表25：索賠申請單
承包人根據(jù)合同要求認為有理由的，在與索賠有關(guān)情況發(fā)生21天內(nèi)提出，由駐地監(jiān)理工程師核實，總監(jiān)理工程師確認，報業(yè)主批準。（二十三）監(jiān)表26：索賠時間/金額審批表（二十四）監(jiān)表27：工程暫時停工指令
由駐地監(jiān)理工程師簽發(fā)本工程暫時停工指令，報備總監(jiān)理工程師。（二十五）監(jiān)表28：復(fù)工申請單 本表用于被監(jiān)理工程師指令暫停工程的復(fù)工申請，申請被批準后，主 管監(jiān)理工程師根據(jù)駐地監(jiān)理工程師簽發(fā)的復(fù)工指令執(zhí)行。
（二十六）監(jiān)表29：復(fù)工指令
鑒于第×號《工程暫時停工指令》停止施工的工程，其暫停因素已消除，駐地專業(yè)監(jiān)理工程師在檢查證實后，由駐地監(jiān)理工程師簽發(fā)，報備總監(jiān)理工程師。（二十七）監(jiān)表30 檢測（驗）不合格通知單、監(jiān)表31不合格工程處理完成檢驗申請批復(fù)單、監(jiān)表32檢測（驗）不合格管理臺帳
施工工藝、施工或監(jiān)理程序不符合合同規(guī)定的過程控制不合格、違規(guī)應(yīng)采用監(jiān)理指令予以糾正或整改、返工。本表只適用于檢測或檢驗結(jié)果不合格的通知。監(jiān)表30—31體現(xiàn)檢測或檢驗結(jié)果不合格資料形成至閉合的過程。監(jiān)表32 用于臺帳的管理。
（二十八）監(jiān)表33：工程質(zhì)量事故處理報告單
在施工期間，工地所發(fā)生的工程質(zhì)量事故或人員傷亡事故，承包人應(yīng)用最快的聯(lián)系方式報駐地監(jiān)理工程師及總監(jiān)和業(yè)主，同時采取必要的應(yīng)急措施。
（二十九）監(jiān)表34：工地會議紀要（三十）監(jiān)表35：監(jiān)理日志
為全面反映監(jiān)理機構(gòu)主要工作情況，駐地辦日志由駐地辦（總監(jiān)辦）指派人員填寫（打?。?，駐地（總）監(jiān)理工程師審查。
（三十一）監(jiān)表36：監(jiān)理旁站記錄
由監(jiān)理員及參加旁站的工程師按照監(jiān)理規(guī)范5.1.10要求手寫。（三十二）監(jiān)表37：監(jiān)理巡視記錄 巡視記錄由監(jiān)理工程師按照監(jiān)理規(guī)范5.1.9要求手寫。（三十三）監(jiān)表38：監(jiān)理備忘錄（三十四）監(jiān)表39：安全監(jiān)理日志
為全面反映監(jiān)理機構(gòu)主要安全工作情況，駐地辦日志由駐地辦（總監(jiān)辦）指派人員填寫（打?。?，駐地（總）監(jiān)理工程師審查。（三十五）監(jiān)表40：施工安全監(jiān)理臺賬
巡視、旁站、檢查中發(fā)現(xiàn)的施工安全隱患、事故苗頭等存在的安全問題的處理情況和結(jié)果的記錄。（三十六）監(jiān)表41：安全生產(chǎn)及主要管理人員報審表
本表用于項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理和項目總工、項目安全負責(zé)人、施工現(xiàn)場專職安全員以及現(xiàn)場特種作業(yè)人員，需要具備安全操作證的人員等安全資格報審。附人員簡歷表（含相片）、身份證、安全管理資格證（或考核合格證）。
（三十七）監(jiān)表42：大型、特種機械設(shè)備備案表
本表用于進場的大型、特種機械設(shè)備按相關(guān)辦法驗收后的備案。（三十八）監(jiān)表43：工程現(xiàn)場收方計量記錄表 本表用于隱蔽工程或其他需要現(xiàn)場收方才能確定工程數(shù)量的工程。其中涉及隱蔽工程必須承包人和監(jiān)理工程師3人以上參加。（三十九）監(jiān)表44：標準試驗報審表
標準試驗由承包人工地試驗室完成后，由監(jiān)理試驗室進行復(fù)核性試驗，一般標準試驗經(jīng)駐地辦審核同意后方可使用，重要工程標準試驗報總監(jiān)辦審批。
（四十）表45：承包人申報表（通用）
本表適用于沒有專用表格，根據(jù)合同規(guī)定和監(jiān)理要求又必須書面向監(jiān)理工程師提出的申請，報審，報批、請示、申報和報告及需要逐級審查簽報的事項等，根據(jù)審批、審查權(quán)限和簽字范圍設(shè)臵簽字欄。
（四十一）表46：分項工程關(guān)鍵工序交驗單（通用）依據(jù)《公路工程施工監(jiān)理規(guī)范》（jtg g10—2006）5.1.12條規(guī)定：“完工后無法檢驗的關(guān)鍵工序，須經(jīng)監(jiān)理工程師簽認，并留存相應(yīng)的圖像資料，未經(jīng)簽認不得進行下道工序施工?！钡囊?，施工單位在所有分項工程涉及的“關(guān)鍵工序”施工完畢后必須報請監(jiān)理工程師現(xiàn)場檢驗，檢驗合格后簽認“表46：×××分項工程關(guān)鍵工序交驗單”，其中關(guān)鍵工序是指在分項工程中與《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtg f80）中涉及結(jié)構(gòu)安全和使用功能的關(guān)鍵實測項目（即在標準中標有δ的實測項目）相關(guān)的施工工序。
提供的表格為通用表格形式，施工單位在使用時，對照《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtg f80），自行填寫相關(guān)檢查項目。
1.2 檢表填寫說明
（一）檢表（檢查項目與公路工程質(zhì)量檢驗評定標準中的項目一致）主要是工序檢測數(shù)據(jù)匯總和工序檢查評價的作用；主要匯總“現(xiàn)場記錄表、測量記錄表和試驗報告”的數(shù)據(jù)，部分檢表的檢查項目均是可以直接量測而取得數(shù)據(jù)的，通過檢表上匯總的數(shù)據(jù)對該工序進行檢查評價該工序是否合格，已卻確定是否可以進行下道工序施工作業(yè)。檢表為分項工程評定提供數(shù)據(jù)。
（二）檢表一般采用手寫方式填寫,但對于見記錄表的數(shù)據(jù)時可以進行打印，如：數(shù)據(jù)多且一張表填寫不完時可參照相應(yīng)表格式加附頁，但對于部分項目（如塑料排水板、碎石樁等）的一些檢查項目要求逐樁、逐板檢查，確實涉及到的檢驗數(shù)據(jù)量太大（成千上萬個數(shù)據(jù)），規(guī)范規(guī)定檢查方法和頻率是“查施工記錄”，針對這種情況在檢表和評定表中的“實測值和偏差值”欄應(yīng)該填寫成“應(yīng)測 點（處），實測 點（處），合格 點（處），合格率 %，數(shù)據(jù)詳見施工記錄或測表。”一個分項工程可能分段、分層、或分期進行施工，所以每個分項工程可以多次填寫現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表，在分項工程完工中間交工時，應(yīng)匯總所有分段、分層、或分期使用的現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表，集中檢驗數(shù)據(jù)后進行全面檢查和分項評定。部分實測項目只有在分項工程完工后才能完善。
（三）對于涉及砼、砂漿強度經(jīng)28天后才能確定是否合格的項目，檢表中的檢驗日期填寫砼或砂漿強度的檢驗日期。檢表中的“砼、砂漿強度”欄不填寫數(shù)據(jù)，最終砼、砂漿合格與否需要按檢評標準進行數(shù)理或非數(shù)理統(tǒng)計單獨進行評定，評定后納入分項工程評分。
（四）部分項目在評定標準中沒有相應(yīng)的表格，如涵洞基礎(chǔ)、系梁等沒有檢驗表以及沒有相關(guān)實測項目要求，作為質(zhì)量控制需要增加的（如涵洞、大型擋土墻混凝土基礎(chǔ)、系梁等）表格，可套用相應(yīng)項目的表格。
（五）檢表作為工序交接單的作用，施工自檢和監(jiān)理抽檢都必須對工序進行評價，對工序中各項檢測項目的檢測頻率和合格率進行檢查，簽署意見必須要明確該工序是否合格，意見：“合格或不合格”。
1.3 施工記錄表填寫說明
（一）記錄表分現(xiàn)場記錄表和測量記錄表。其中現(xiàn)場記錄表主要用于能直接現(xiàn)場記錄數(shù)據(jù)的檢查項目，這些檢查項目一般是全部或部分涵蓋了檢表的檢查項目，同時又根據(jù)該工序基本要求的需要，增加了部分檢查項目，記錄表主要為檢表提供數(shù)據(jù)，個別工程作為只作記錄不作評定如強夯、沖擊碾壓、注漿等。測量記錄表主要使用在需要用測量儀器來取得數(shù)據(jù)，或用測量儀器取得數(shù)據(jù)后經(jīng)過計算來得到測量結(jié)果的，主要為檢表和記錄表提供數(shù)據(jù)。
（二）記錄表格作為工序、部位、分項等需要檢驗項目的原始記錄，記錄表采用手寫方式填寫。根據(jù)工程實際情況可以調(diào)整、增加、修改記錄表，但必須經(jīng)得監(jiān)理和業(yè)主同意。
（三）如果在使用中發(fā)現(xiàn)表格與新的評定標準有沖突或差異，應(yīng)按照新的評定標準進行修改使用。
1.4 分項工程外觀鑒定和質(zhì)保資料檢查記錄表填寫說明
（一）分項工程完工后，由承包人質(zhì)檢負責(zé)人和專業(yè)監(jiān)理工程師一起對分項工程外觀進行檢查并記錄，為確保外觀鑒定的客觀性，外觀鑒定項目嚴格按照《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtg f80/1-2004）的要求進行檢查，由承包人2人（現(xiàn)場技術(shù)員和質(zhì)檢負責(zé)人）和監(jiān)理工程師2人（現(xiàn)場監(jiān)理和專業(yè)監(jiān)理工程師）共同進行，其扣分作為分項評定扣分的依據(jù)。
（二）分項工程完工后，達到分項評定和交工條件時，由承包人質(zhì)檢負責(zé)人和專業(yè)監(jiān)理工程師共同對分項工程質(zhì)量保證資料齊全性進行檢查（其資料的真實性和邏輯性應(yīng)在施工過程中進行檢查）。檢查內(nèi)容嚴格按照《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtg f80/1-2004）的要求進行，其扣分作為分項評定扣分的依據(jù)。
1.5 評定表格填寫說明
（一）分項評定表和試驗匯總評定表：分項評定表用于分項工程質(zhì)量評定，試驗匯總評定表用于本分項工程的全部試驗檢測數(shù)據(jù)進行匯總評定。
（二）承包人自評的評定表和監(jiān)理獨立評定用的評定表內(nèi)容、格式是一致的，可以共同使用。對承包人自評中“監(jiān)理意見”簽署由專業(yè)工程師簽字；監(jiān)理的獨立評定簽字欄修改為“現(xiàn)場監(jiān)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 駐地監(jiān)理工程師： ”；表格右下腳“年
月
日”不動。
（三）分項工程質(zhì)量檢驗評定表中除監(jiān)理意見、各方人員簽字手寫外，其余均統(tǒng)一為打印。
（四）表中“所屬分部工程名稱”按開工前經(jīng)監(jiān)理工程師批復(fù)的“分部分項工程劃分”中的分部工程名稱填寫；“工程部位”主要填寫樁號、墩臺號、孔號等；
（五）表中基本要求”欄：《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtg f80/1-2004）對每一分項工程均列出了基本要求，承包人應(yīng)按基本要求列出的各項內(nèi)容對照進行檢查并填寫檢查結(jié)果，確保檢查結(jié)果滿足各項基本要求的規(guī)定。
（六）表中“檢查項目”欄：《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtg f80/1-2004）對每一分項工程的“檢查項目”作了明確的規(guī)定，承包人必須按標準的規(guī)定填寫檢查項目，如果確需對檢查項目進行增減，必須經(jīng)監(jiān)理工程師同意，并報省質(zhì)監(jiān)站批準；
（七）表中“規(guī)定值或允許偏差”欄：《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtg f80/1-2004）對各分項工程作了明確的規(guī)定，承包人填報時應(yīng)注意：
1、“允許偏差”按標準中規(guī)定的數(shù)值填入；
2、“規(guī)定值”應(yīng)按本工程項目的合同文件（技術(shù)規(guī)范、設(shè)計圖紙、業(yè)主書面要求等）的具體要求填寫；
（八）表中“實測值或?qū)崪y偏差值”欄：對于在施工現(xiàn)場按規(guī)定的頻率進行抽樣檢測的結(jié)果數(shù)據(jù)小于或等于10組的，應(yīng)將各數(shù)據(jù)全部填入；對于大于10組的，查各工序檢表的數(shù)據(jù)，在“實測值或?qū)崪y偏差值”欄中填寫“應(yīng)測 點（處），實測 點（處），合格 點（處），合格率 %，數(shù)據(jù)詳見檢表?！?；
（九）表中 “平均值、代表值”欄：
1、對壓實度、厚度、彎沉等應(yīng)計算填寫代表值，其他項目計算平均值；
2、對正負偏差值的檢測項目，不填寫；
（十）表中“合格率”欄：水泥混凝土彎拉強度、水泥混凝土抗壓強度、噴射混凝土抗壓強度、水泥砂漿強度、路基彎沉等項目不填寫合格率，壓實度、厚度等項目，應(yīng)按《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtg f80/1-2004）的相關(guān)規(guī)定計算合格率，相其他項目應(yīng)按以下公式計算合格率；
（十一）表中檢查項目合格率（%）=[檢查合格的點（組）數(shù)]/[該檢查項目的全部檢查點（組）數(shù)]×100
（十二）表中“得分”欄：對不計算“合格率”的項目，合格得滿分，不合格得零分；其他項目實得分按“檢查項目合格率×100”計算。
（十三）表中“外觀鑒定”欄：《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtg f80/1-2004）對每一分項工程的外觀作了鑒定要求，監(jiān)理工程師應(yīng)按標準的要求進行現(xiàn)場檢查并填寫檢查結(jié)果；
（十四）表中“質(zhì)量保證資料”欄：分項工程的質(zhì)量保證資料應(yīng)及時、準確、真實、可靠、完整，不具備上述條件不予以驗收；
（十五）表中分項工程得分及分項工程評分值：
?[檢查項目得分?權(quán)值]分項工程得分? ?檢查項目權(quán)值
分項工程評分值?分項工程得分?外觀減分?資料減分（十六）表中“專業(yè)監(jiān)理工程師意見”欄：專業(yè)監(jiān)理工程師簽署的意見應(yīng)該明確該工程是否符合規(guī)范或設(shè)計要求，扣減某項多少分，最終得多少分；
（十七）表中“質(zhì)量等級”欄：根據(jù)《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtg f80/1-2004）的規(guī)定填寫“合格”或“不合格”。
1.6 分項工程開工報告資料組成
（一）項目（合同段）工程開工
1.施工組織設(shè)計報審表（監(jiān)表01）及附件 2.臨時用地環(huán)境影響報告單（監(jiān)表09）及附件 3.安全生產(chǎn)及主要管理人員報審表（監(jiān)表41）4.機械設(shè)備報驗單（監(jiān)表04）5.大型、特種設(shè)備備案表（監(jiān)表42）
（二）分項工程開工
1.分項工程開工申請批復(fù)單（監(jiān)表10）2.施工技術(shù)方案（或?qū)ｍ検┕し桨福﹫髮彵恚ūO(jiān)表05）及附件。用于分項工程時，對技術(shù)復(fù)雜的或采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備施工的分項工程必須報分項施工技術(shù)方案。對于技術(shù)簡單分項工程可不用上報此表及方案，直接采用分項施工方案，附監(jiān)表05的復(fù)印件。3.施工安全方案報審表（監(jiān)表08）及附件。如果技術(shù)簡單安全隱患較小的分項工程且已在分部工程開工中上報了安全施工方案的，可只附監(jiān)表08的復(fù)印件。4.機械設(shè)備報驗單（監(jiān)表04）5.標準試驗報審表（監(jiān)表44）及附件 6.進場建筑材料(含永久工程構(gòu)配件或設(shè)備)報驗單（監(jiān)表07）附用于本分項工程的原材料試驗檢測報告。7.施工放樣報驗單（監(jiān)表06）附本工程開工前必備的測量放樣資料。
1.7 分項工程工序自檢報告資料組成(一)分項工程各工序現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表(二)關(guān)鍵工序檢驗申請批復(fù)單及相關(guān)附件(三)相關(guān)的現(xiàn)場檢查記錄(四)相關(guān)的測量檢測記錄(五)相關(guān)的試驗檢測報告
1.8 分項工程中間交工報告資料組成(一)分項工程中間交工證書(二)分項工程中間交工檢驗申請批復(fù)單(三)分項工程質(zhì)量檢驗評定表(四)分項工程外觀鑒定記錄表(五)分項工程質(zhì)量保證資料檢查記錄表(六)試驗匯總評定表
1.9 工序質(zhì)量檢查表格填報規(guī)定（見附表）
(一)路基土石方工程工序質(zhì)量檢查表格填報規(guī)定(二)排水工程工序質(zhì)量檢查表格填報規(guī)定
(三)擋防及其他砌筑工程工序質(zhì)量檢查表格填報規(guī)定(四)路面工程工序質(zhì)量檢查表格填報規(guī)定(五)橋梁工程工序質(zhì)量檢查表格填報規(guī)定(六)涵洞工程工序質(zhì)量檢查表格填報規(guī)定(七)隧道工程工序質(zhì)量檢查表格填報規(guī)定(八)交通安全工程工序質(zhì)量檢查表格填報規(guī)定(九)環(huán)保工程工序質(zhì)量檢查表格填報規(guī)定
備注：工序質(zhì)量現(xiàn)場檢驗表均采用后面給出的檢表樣表格式，其基本要求、檢查項目、規(guī)定值或允許偏差和檢查方法及頻率則按照工序質(zhì)量檢查表格填報規(guī)定中涉及的檢表編號，對照《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》（jtgf80-2004）中相應(yīng)編號的工序現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表中的基本要求、檢查項目、規(guī)定值或允許偏差和檢查方法及頻率取用。
交通標志質(zhì)量檢查表填寫篇三
畢業(yè)鑒定表
1.此表以后將放入檔案，一人僅限一份，不能丟失
2.填寫之前看清說明，用黑色水筆認真填寫，不得涂改，封面時間與評議小組意見時間不填寫
3.自我鑒定需寫滿，結(jié)合個人實際情況，詳細解釋看說明第五條 4.照片為兩寸彩照，籍貫需與戶口簿上相同
5.政治面貌：填寫中共黨員，團員，群眾，預(yù)備黨員的同學(xué)暫時空著
6.獎懲情況填寫格式：
如 2011~2012學(xué)年獲得“三好學(xué)生”榮譽稱號 或某年某月獲得院（系）某比賽第幾名
7.家庭成員填寫格式：父親：姓名，單位，職務(wù)，政治情況（與政治面貌相同），家庭成員指直系親屬，父親，母親，兄弟姐妹。個體經(jīng)營可寫出公司名稱或是務(wù)農(nóng)。8.主要社會關(guān)系至少填寫一位
9.學(xué)習(xí)簡歷格式 如2011年9月至2014年7月 福建船政交通職業(yè)學(xué)院 學(xué)習(xí)林鋮 10.不確定的暫用鉛筆填寫
就業(yè)推薦表
1.此表一人僅限一份，用黑色水筆認真填寫，不得涂改，不能丟失
2.此表類似簡歷，可復(fù)印之后投遞給用人單位，原件自行保管直至與用人單位簽訂就業(yè)協(xié)議
3.4.5.6.7.8.表格填寫至求職意向，貼一寸彩照
封面與表格內(nèi)的學(xué)歷，第二學(xué)歷，培養(yǎng)類別，學(xué)校電話和郵箱均不填寫 家庭成員情況，獎懲情況填寫格式與畢業(yè)鑒定表相同
在校從事社會工作情況填寫在校何種時間擔(dān)任何種職位，或校外兼職 求職意向可填施工員，檢測員，測量員，造價員等等 不確定的暫用鉛筆填寫
交通標志質(zhì)量檢查表填寫篇四
adr表格填寫說明
《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》（以下簡稱《辦法》）中針對不同報告類型提供了三份表格，分別是《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》、《藥品群體不良反應(yīng)/事件報告表》和《藥品不良反應(yīng)/事件定期匯總表》。下面將分別對三份表格中涉及醫(yī)療機構(gòu)的《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》、《藥品群體不良反應(yīng)/事件報告表》填寫要求進行詳細的說明。
（一）《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》
《辦法》第十三條明確規(guī)定：藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須指定專（兼）職人員負責(zé)本單位生產(chǎn)、經(jīng)營、使用藥品的不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)應(yīng)詳細記錄、調(diào)查、分析、評價、處理，并填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，每季度集中向所在地的省、自治區(qū)、直轄市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告，其中新的或嚴重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)報告，死亡病例須及時報告。
1、填寫注意事項（1）《辦法》第十四條規(guī)定：《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》的填報內(nèi)容應(yīng)真實、完整、準確。（2）《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》是藥品安全性監(jiān)測工作的重要檔案資料，手工報表需要長期保存，因此需用鋼筆、簽字筆書寫，填寫內(nèi)容、簽署意見（包括有關(guān)人員的簽字）字跡要清楚，不得用報告表中未規(guī)定的符號、代號、不通用的縮寫形式和花體式簽名。其中選擇項畫“√”，敘述項應(yīng)準確、完整、簡明，不得有缺漏項。（3）每一個病人填寫一張報告表。
（4）個人報告建議由專業(yè)人員填寫，可以是診治醫(yī)務(wù)人員、藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)專（兼）職人員及專業(yè)監(jiān)測機構(gòu)人員。
（5）盡可能詳細地填寫報告表中所要求的項目。有些內(nèi)容無法獲得時，填寫“不詳。（6）對于報告表中的描述性內(nèi)容，如果報告表提供的空間不夠，可另附a4紙說明。在紙的頂部注明“附件”，所有的附件應(yīng)按順序標明頁碼，附件中必須指出描述項目的名稱。（7）補充報告：如需作補充報告時，請注意與原報表編號保持一致，并在報告左上方注明“補充報告”，與原報表重復(fù)的部分可不必再填寫。補充報告也可不填寫報告表，只需附紙說明補充內(nèi)容即可，但須注明原報表編號、單位名稱、補充報告時間、報告人。
2、填寫詳細要求
（1）新的□嚴重□一般□
新的adr是指藥品說明書中未載明的adr。
藥品嚴重adr是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)： 1）引起死亡；
2）致癌、致畸、致出生缺陷；
3）對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘； 4）對器官功能產(chǎn)生永久損傷； 5）導(dǎo)致住院或住院時間延長。
一般的adr：是指除新的、嚴重的adr以外的所有adr。（2）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)□生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)□個人□ 填表人根據(jù)自己單位屬性選擇報告單位類型
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：指從事預(yù)防、診斷、治療疾病活動并使用藥品的醫(yī)療機構(gòu)、疾病控制機構(gòu)、保健機構(gòu)、計劃生育服務(wù)機構(gòu)等。
藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)：指從事藥品生產(chǎn)和銷售的單位。個人：指消費者本人。（3）編碼： 省(自治區(qū)、直轄市)市（地區(qū)）縣（區(qū)）單位年代流水號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 注：省（自治區(qū)、直轄市）、市（地區(qū)）、縣（區(qū)）編碼：按中華人民共和國行政區(qū)劃代碼填寫。單位編碼第一位如下填寫：醫(yī)療機構(gòu)1，軍隊醫(yī)院2，計生機構(gòu)3，生產(chǎn)企業(yè)4，經(jīng)營企業(yè)5，個人報告單位編碼一欄填寫6000。
（4）單位名稱：填寫醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)的完整全稱。如：不可填“人民醫(yī)院”，應(yīng)填寫“張家港市第一人民醫(yī)院”，“張家港第三人民醫(yī)院”。（5）部門：填寫報告單位的具體報告部門, 應(yīng)填寫標準全稱或簡稱，如：“普通外科二病房”或“普外二”。
（6）電話：填寫報告部門的電話，注意填寫區(qū)號（7）報告日期：是指不良反應(yīng)報告填寫時間。（8）患者姓名：填寫患者真實全名。①當(dāng)新生兒被發(fā)現(xiàn)有出生缺陷時，如果報告者認為這種出生缺陷可能與孕婦在妊娠期間服用藥品有關(guān)時，患者是新生兒，將母親使用的可能引起新生兒出現(xiàn)adr的藥品列在可疑藥品欄目中；
②如果孕婦在妊娠期間服用藥品出現(xiàn)adr沒有影響到胎兒/新生兒，患者是母親； ③如果adr是胎兒死亡或自然流產(chǎn)，患者是母親；
④如果新生兒和母親都發(fā)生adr，應(yīng)填寫兩張報告表，并且注明兩張報告表的相關(guān)性。（9）性別：在相應(yīng)方框填入√。在填寫選擇項時應(yīng)規(guī)范使用√，不應(yīng)使用×等其它標志，避免理解誤差。（10）出生日期：
①患者的出生年應(yīng)填寫4位數(shù)，如2004年。
②如果患者的出生日期無法獲得，應(yīng)填寫發(fā)生不良反應(yīng)時的年齡。（11）民族：根據(jù)實際情況正確填寫，如回族。（12）體重：
①注意以千克（公斤）為單位。
②如果不知道準確的體重，請做一個最佳的估計。（13）聯(lián)系方式：
①最好填寫患者的聯(lián)系電話或者移動電話。②如果填寫患者的通信地址，請附上郵政編碼。（14）家族藥品不良反應(yīng)/事件： ①根據(jù)實際情況正確選擇。②如選擇“有”，應(yīng)具體說明。
③如果需要詳細敘述，請另附a4紙說明。（15）既往藥品不良反應(yīng)/事件情況： ①包括藥物過敏史。②如選擇“有”，應(yīng)具體說明。
③如果需要詳細敘述，請另附a4紙說明。（16）不良反應(yīng)/事件名稱：
①對明確為藥源性疾病的填寫疾病名稱，不明確的填寫adr中最主要、最明顯的癥狀。②不良反應(yīng)/事件名稱的選取參考《who藥品不良反應(yīng)術(shù)語集》。（17）不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間：
①填寫不良反應(yīng)/事件發(fā)生的確切時間。
②當(dāng)一個新生兒被發(fā)現(xiàn)有出生缺陷，不良反應(yīng)/事件的發(fā)生時間就是該新生兒的出生日期。③當(dāng)一個胎兒因為先天缺陷而發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)時，不良反應(yīng)/事件的發(fā)生時間就是妊娠終止日期。
（18）病歷號/門診號（企業(yè)填寫醫(yī)院名稱）： ①認真填寫患者的病歷號（門診號），以便于對病歷詳細資料的查找。②企業(yè)填寫須填寫病例發(fā)生的醫(yī)院名稱。（19）不良反應(yīng)/事件過程描述及處理情況：
①不良反應(yīng)/事件開始及變化過程，均需注明具體時間，如ⅹ年ⅹ月ⅹ日，不要用“入院后第ⅹ天”，“用藥后第ⅹ天等”。
②填寫不良反應(yīng)/事件表現(xiàn)時，要明確、具體，如為過敏型皮疹，要填寫皮疹的類型、性質(zhì)、部位、面積大小等；如為心律失常，要填寫何種心律失常；如為上消化道出血，有嘔血者需估計嘔血量的多少等；嚴重病例應(yīng)注意生命體征指標（體溫、血壓、脈搏、呼吸）的記錄。③與可疑不良反應(yīng)/事件有關(guān)的輔助檢查結(jié)果要盡可能明確填寫，如懷疑某藥引起血小板減少癥，應(yīng)填寫病人用藥前的血小板計數(shù)情況及用藥后的變化情況；如懷疑某藥引起藥物性肝損害，應(yīng)填寫用藥前后的肝功變化情況，同時要填寫肝炎病毒學(xué)檢驗結(jié)果。所有檢查要注明檢查日期。
④填寫本次臨床上發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)/事件的處理情況，主要是針對不良反應(yīng)/事件而采取的醫(yī)療措施，包括為關(guān)聯(lián)性評價而進行的輔助檢驗結(jié)果，如補做皮膚試驗的情況。⑤對與不良反應(yīng)/事件發(fā)生有關(guān)的既往史進行簡要描述： 1）高血壓、糖尿病、肝/腎功能障礙等；
2）過敏史、懷孕史、吸煙史、飲酒史、藥物濫用史等。(20)懷疑藥品：報告人認為可能與不良反應(yīng)/事件發(fā)生有關(guān)的藥品。如果有四個以上的懷疑藥品（含四個），可另附a4紙說明。
(21)藥品名稱：同時填寫商品名和通用名。如果沒有商品名或者商品名不祥，統(tǒng)一填寫“不詳”。通用名稱要填寫完整，不可用簡稱，如“氨芐”，“先ⅴ”等。監(jiān)測期內(nèi)的藥品、進口藥上市5年內(nèi)藥品應(yīng)在通用名稱左上角以*注明。(22)生產(chǎn)廠家：填寫藥品生產(chǎn)企業(yè)的全稱，不可用簡稱，如：“上藥”、“市藥廠”等。(23)批號：填寫藥品包裝上的生產(chǎn)批號，請勿填寫產(chǎn)品批準文號。
(24)用法用量：填寫用藥劑量和給藥途徑。例如：500mg每天四次口服或者10mg隔日靜脈滴注。如靜脈給藥，需注明靜脈滴注、靜脈推注或者“小壺”給藥等。對于規(guī)定要緩慢靜脈注射的藥品應(yīng)在報告表注明是否緩慢注射。(25)用藥起止時間：
①是指同一劑量藥品開始和停止使用的時間。如果用藥過程中改變劑量應(yīng)另行填寫該劑量的用藥起止時間，并予以注明。②用藥起止時間大于一年時，應(yīng)按ⅹ年ⅹ月ⅹ日－ⅹ年ⅹ年ⅹ日格式填寫；用藥起止時間小于一年時，按ⅹ月ⅹ日－ⅹ月ⅹ日格式填寫；如果使用某種藥品不足一天，可填寫用藥持續(xù)時間，例如：一次或者靜脈滴注一小時。
(26)用藥原因：填寫使用該藥品的具體原因，例如：患者既往高血壓病史，此次因肺部感染而注射氨芐青霉素引起不良反應(yīng)，用藥原因欄應(yīng)填“肺部感染”。(27)并用藥品：
①不良反應(yīng)/事件發(fā)生時，患者同時使用的其他藥品（不包括治療不良事件的藥品），而且報告人認為這些藥品與不良反應(yīng)/事件的發(fā)生無直接相關(guān)性（并用藥品可能會提供未知的藥品相互作用信息，或者可提供adr的另外解釋，故請列出與懷疑藥品相同的其他信息）。②如果有四個以上的并用藥品（含四個），可另附a4紙說明。(28)不良反應(yīng)/事件結(jié)果： ①本次不良反應(yīng)/事件經(jīng)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施后的結(jié)果，不是指原患疾病的后果。例如患者的不良反應(yīng)已經(jīng)痊愈，后來又死于原患疾病或與不良反應(yīng)無關(guān)的并發(fā)癥，此欄應(yīng)選擇“治愈”。②不良反應(yīng)/事件經(jīng)治療后明顯減輕，在填寫報告表時尚未痊愈，選擇“好轉(zhuǎn)”。
③不良反應(yīng)/事件經(jīng)治療后，未能痊愈而留有后遺癥時，應(yīng)注明后遺癥的表現(xiàn)。后遺癥即永久的或長期的生理機能障礙，應(yīng)具體填寫其臨床表現(xiàn)，注意不應(yīng)將恢復(fù)期或恢復(fù)階段的某些癥狀視為后遺癥。
④患者因不良反應(yīng)/事件導(dǎo)致死亡時，應(yīng)填寫直接死因和死亡時間。⑤對于不良反應(yīng)/事件結(jié)果為有后遺癥或死亡的病例，應(yīng)附詳細資料。
(29)原患疾病：患者所患的所有疾病。疾病診斷應(yīng)填寫標準全稱，如急性淋巴細胞白血病，不能寫all。
(30)對原患疾病的影響：不良反應(yīng)/事件對原患疾病產(chǎn)生的影響，依據(jù)實際情況選擇。(31)國內(nèi)有無類似不良反應(yīng)報道/國外有無類似不良反應(yīng)報道：依據(jù)實際情況填寫。
(32)關(guān)聯(lián)性評價：依據(jù)不良反應(yīng)/事件分析的五條標準（具體見“不良反應(yīng)/事件分析”項）將關(guān)聯(lián)性評價分為肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評價、無法評價6級。
肯定 ＋ ＋ ＋ ＋ － 很可能 ＋ ＋ ＋ ？ － 可能 ＋ ± ±？ ？ ±？ 可能無關(guān) － － ±？ ？ ±？ 待評價 需要補充材料才能評價 無法評價 評價的必須資料無法獲得
注：＋表示肯定；－表示否定；±表示難以肯定或否定；？表示不明(33)報告人職業(yè)（醫(yī)療機構(gòu)）：依據(jù)實際情況做出選擇。(34)報告人職務(wù)職稱（企業(yè)）：依據(jù)實際情況填寫。(35)報告人簽名：報告人簽名應(yīng)字跡清晰，容易辨認。(36)不良反應(yīng)/事件分析：藥品與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)性評價是很復(fù)雜的，國際上有很多分析方法，我國使用的分析方法主要遵循以下五條原則： ①用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系？ ②反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？ ③停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕？
④再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？
⑤反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋？ 這一欄由填表人根據(jù)實際情況來選擇。
(37)嚴重藥品不良反應(yīng)/事件是指有下列情形之一者： ①引起死亡；
②致癌、致畸、致出生缺陷；
③對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘； ④對器官功能產(chǎn)生永久損傷； ⑤導(dǎo)致住院或住院時間延長。
填表人根據(jù)嚴重不良反應(yīng)/事件實際情況在五種類型中劃√選擇。
3、對于新的、嚴重的藥品不良反應(yīng)/事件病例報告，藥品生產(chǎn)企業(yè)報告要求（1）填報《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》；（2）產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告；（3）藥品說明書（進口藥品還須報送國外藥品說明書）；
（4）產(chǎn)品注冊、再注冊時間，是否在監(jiān)測期內(nèi)（進口藥是否為首次獲準進口5年內(nèi)）；（5）產(chǎn)品狀態(tài)(是否是國家基本藥物、國家非處方藥、國家醫(yī)療保險藥品、中藥保護品種)；（6）國內(nèi)上的銷售量和銷售范圍；
（7）境外使用情況(包括注冊國家、注冊時間)；
（8）變更情況（藥品成分或處方、質(zhì)量標準、生產(chǎn)工藝、說明書變更情況）；（9）國內(nèi)外臨床安全性研究及有關(guān)文獻報道情況；（10）除第（1）、（2）項以外，其他項目一年之內(nèi)如無變更，可以免報。
（二）藥品群體不良反應(yīng)/事件報告表
《辦法》第十七條明確規(guī)定：藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)現(xiàn)群體不良反應(yīng)，應(yīng)立即向所在地的省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生廳（局）以及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告。省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理局應(yīng)立即會同同級衛(wèi)生廳（局）組織調(diào)查核實，并向國家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部和國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告。
1、對不同單位報告的要求（1）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)報告要求 ①事件描述 1)發(fā)生時間 2)地點
3)涉及藥品名稱
4)發(fā)生不良反應(yīng)的人數(shù)
5)藥品不良反應(yīng)/事件主要表現(xiàn) 6)診治過程 7)轉(zhuǎn)歸情況
8)在該地區(qū)是否為計劃內(nèi)免疫藥品
②典型病例詳細填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》 ③報告單位、報告人及聯(lián)系電話（2）藥品生產(chǎn)企業(yè)報告要求
①事件發(fā)生、發(fā)展、處理等相關(guān)情況
②藥品說明書（進口藥品須提供國外說明書）③質(zhì)量檢驗報告
④是否在監(jiān)測期內(nèi)（進口藥是否為首次獲準進口五年內(nèi)）⑤注冊、再注冊時間 ⑥藥品生產(chǎn)批件 ⑦執(zhí)行標準
⑧國內(nèi)外藥品安全性研究情況、國內(nèi)外藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況包括文獻報道 ⑨典型病例詳細填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》 ⑩報告單位、報告人及聯(lián)系電話
（3）省、自治區(qū)、直轄市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告要求 ①組織填寫《藥品群體不良反應(yīng)/事件報告表》 ②整理、分析收到材料 ③提出關(guān)聯(lián)性評價意見 ④密切關(guān)注事件后續(xù)發(fā)展
⑤事件過程詳細調(diào)查報告（事件發(fā)生、發(fā)展、處理、結(jié)果等）2.《藥品群體不良反應(yīng)/事件報告表》填寫詳細要求（1）商品名：填寫藥品的商品名。如果沒有或者不知道商品名，填寫“不詳”。（2）通用名：填寫完整的通用名，不可用簡稱，同時填寫劑型。（3）規(guī)格：注意標明單位。
（4）生產(chǎn)單位：藥品生產(chǎn)企業(yè)，進口藥品填寫藥品的代理經(jīng)營單位。（5）使用單位：使用藥品的單位，主要是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。（6）使用人數(shù)：同一事件中所有使用該藥品的人數(shù)。（7）發(fā)生人數(shù)：出現(xiàn)不良反應(yīng)/事件的人數(shù)。
（8）事件發(fā)生地點：出現(xiàn)不良反應(yīng)/事件的地點，如某市某學(xué)校。（9）其余欄目填寫要求同《可疑藥品不良反應(yīng)/事件報告表》
2008-1-16
交通標志質(zhì)量檢查表填寫篇五
關(guān)于表格填寫的幾點說明
1、關(guān)于材料的上報。
（1）朝陽區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)先進基層黨組織自薦表(附1)、優(yōu)秀黨務(wù)工作者（附2）和優(yōu)秀共產(chǎn)黨員提名表（附3）。如果支部上級有黨總支部的，請?zhí)顚懜?表。
（2）朝陽區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)先進基層黨組織、優(yōu)秀黨務(wù)工作者和優(yōu)秀共產(chǎn)黨員事跡材料。
2、關(guān)于自薦表和提名表的填寫要求。
黨組織名稱欄：要寫規(guī)范的名稱，如：朝陽區(qū)高碑鄉(xiāng)高井村黨總支?；厩闆r欄：填寫該黨組織的組織隸屬、組織建構(gòu)、黨員數(shù)等基本情況。
受表彰、獎勵情況欄：只填寫2004年以來受到區(qū)級以上的表彰獎勵情況。填寫按照時間順序，時間早的在前；時間相同的按照表彰獎勵的級別排序，級別高的在前。受表彰、獎勵的名稱要規(guī)范、準確，寫明哪一年受到何種表彰，被什么單位授予了什么稱號。
姓名欄：要與身份證一致。
民族欄：要填寫全稱。如“蒙古族”，不能填寫“蒙”。
出生年月、參加工作時間、入黨時間欄：按以下格式填寫，如1960年9月，應(yīng)填寫為：1960.09。
文化程度欄：填寫最后學(xué)歷不能填寫“相當(dāng)”、“在讀”等字樣。現(xiàn)任職務(wù)和專業(yè)職稱欄：要填寫具體職務(wù)和專業(yè)技術(shù)職稱。單位欄：要填全稱。個人簡歷欄：從參加工作開始，以如下格式填寫：1996.07－2000.09，朝陽團區(qū)委干部；
2000.09－2002.12，朝陽區(qū)朝外街道辦事處副主任…
主要事跡欄：提名表和提名匯總表的主要事跡欄以小4號仿宋體字填寫，大體300－500字。
匯總表中，工作單位及職務(wù)按如下格式填寫：“朝陽區(qū)垂楊柳醫(yī)院外科副主任、副主任醫(yī)師”；受表彰獎勵情況填寫在主要事跡后面。
3、事跡材料要求
一是要有推薦對象的自然情況、受表彰獎勵情況；二是總結(jié)的事跡要內(nèi)容翔實、數(shù)據(jù)準確、事例具體、生動感人；三是字數(shù)要求，材料1500字左右.4、上報材料格式要求：自薦表和提名表用b5或16開紙打印；事跡材料用a4紙打印，事跡材料使用3號仿宋字，填寫表格使用小4號仿宋字。上報的電子文檔中，推薦匯總表的表格格式不能變動。
5、下載表格的電子格式請登錄 wsjzzk@郵箱，密碼：65859689.請將上報材料的電子版報衛(wèi)生局組織科，可發(fā)郵件至：guohongmei78@郵箱，主題請標明單位名稱。
2006年4月28日
