一鍵復制
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醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進反饋表填醫(yī)院感染管理質(zhì)控反饋與持續(xù)改進篇一
;2018年醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進方案
為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預防與控制旳意識不強，執(zhí)行力不夠等問題，并以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣旳培訓教育，采取多種措施旳督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是院感辦一個部門旳事情的認識，提升執(zhí)行力。
在專業(yè)感控人員的帶動下，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，院感辦與醫(yī)院其他部門聯(lián)合同心協(xié)力，將防控措施落到實處。特制訂2018年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案。
一、醫(yī)院感染管理方針
以病人為中心，以質(zhì)量為保證，為病人提供安全放心的診療活動。
二、醫(yī)院感染防控質(zhì)量管理目標
●醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；
●醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%；
●醫(yī)院感染漏報率≤15%；
●醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；
●醫(yī)護人員參加院感知識培訓率≥95%;
●手衛(wèi)生依從性≥80%；正確率≥95%；
●重點部門空氣、物表、醫(yī)務人員手消毒合格率100%；
●全院使用中的消毒劑合格率100%；
●使用中的紫外線燈管輻照強度合格率100%；
三、醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)
醫(yī)院感染管理實行三級組織管理，組織結(jié)構(gòu)如下圖
醫(yī)院感染管理三級組織結(jié)構(gòu)
（一）醫(yī)院感染管理委員會成員如下：
主任：王愛民
副主任：胡成杰麥松江孫繼鴻
委員：張文順柴文豪黨衛(wèi)紅李獻國田永強崔保星黃河艷趙春秀李素珍陳英張莉娜劉萬利溫會申王萌萌郭振敏司麗楊軍明張麗娜田萬芹黃匯麗喬繼紅尹美玲李艷煒王艷平樊媛媛侯鳳娟
（二）醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科：
科長：侯鳳娟
（三）醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)控組，下設(shè)17個一級質(zhì)控小組
醫(yī)院感染管理一級質(zhì)控人員名單（共60人）
責醫(yī)院感染日常管理、質(zhì)量控制、技術(shù)指導并監(jiān)督改進措施的實施與落實.3、臨床質(zhì)控小組：組長由科主任或科室負責人擔任，為科室醫(yī)院感染管理第一責任人。
四、各級質(zhì)控組織職責
（一）醫(yī)院感染管理委員會職責：
1.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定全醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。
2.根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建等建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。
3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。
4.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工
作中的責任。
5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。
7.根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。
（二）醫(yī)院感染管理科工作職責：
1. 對有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。
2. 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施并指導實施。
3. 對醫(yī)院感染狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導報告。
4. 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。
5. 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。
6. 對醫(yī)務人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。
7. 對醫(yī)院感染突發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。
8. 對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。
9. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。
10. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。
11. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組職責
1．在醫(yī)院感染管理科專職人員的業(yè)務指導下，負責本科室醫(yī)院感染管理與監(jiān)控工作。
2. 負責本科室各類人員預防和控制醫(yī)院感染、職業(yè)防護的培訓與宣教工作。
3. 認真填寫《醫(yī)院感染管理工作手冊》，及時記錄本科室培訓、督查感染控制方面的問題、整改措施以及會議內(nèi)容，針對醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，采取有效控制措施等。
4. 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，規(guī)范各項工作流程，并建立無菌物品使用登記制度，要求規(guī)范記錄。做到物品使用與操作具有追溯性。
5. 督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實情況、研究存在問題，并及時采取有效控制措施。
6. 負責把好醫(yī)院感染診斷關(guān)，督促主管醫(yī)師及時填報醫(yī)院感染病例上報登記表、科室登記及討論記錄，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動態(tài)，做好資料收集和上報工作；掌握本科院內(nèi)感染率及常見病原菌。
7. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染集聚、流行、可疑或暴發(fā)時，主動查找原因及時向醫(yī)院感染管理科匯報，主動配合醫(yī)院感染專職人員進行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學調(diào)查，并采取有效控制措施。
8. 指導本科室合理使用抗菌藥物，規(guī)范圍手術(shù)期預防性用藥，依據(jù)藥敏結(jié)果指導用藥，防止抗菌藥物的濫用。
9. 負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，并做好相關(guān)記錄。
10. 嚴格消毒劑的使用管理，并做好濃度檢測及相應記錄。
11. 負責本科室紫外線使用時間監(jiān)測并記錄。
12. 嚴格按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物分類、處置、登記工作；記錄本保留3年。
13. 醫(yī)院感染管理科需科室協(xié)助的其他工作。
五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法
（一）各科室質(zhì)控小組
1. 根據(jù)本科室醫(yī)院感染管理工作計劃有步驟的開展各項工作，認真履行各自的職責，每月末按照院感檢查標準進行逐項自查，對工作中存在的問題做好記錄并認真分析原因，制定改進措施，及時整改，并跟蹤檢查，避免同樣的問題多次出現(xiàn)。本次持續(xù)改進質(zhì)量自查表于下月的7日前交醫(yī)院感染管理科1份。
2. 各科根據(jù)本科工作實際情況，結(jié)合感染管理應知應會內(nèi)容制定培訓計劃并實施。每季度考試一次（有試卷，有成績）。
3. 加強手衛(wèi)生管理：
（1）組織本科各類人員進行手衛(wèi)生培訓、演練，人人過關(guān)。并在診療與護理過程中嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。
（2）各科小組每月對本科室人員進行手衛(wèi)生依從性、正確率、知曉率調(diào)查，有具體數(shù)據(jù)（每月報醫(yī)院感染管理科），每季度調(diào)查覆蓋本科室全部工作人員。
（3）各洗手池配置設(shè)施符合要求（水龍頭、洗手液、干手紙巾、生活垃圾桶、洗手圖示）。
（4）各科治療車、換藥車、護理車、隔離病室或隔離床等每車（床）配備快速手消毒劑，醫(yī)生查房時以組為單位攜帶快速手消毒劑，做到兩前三后手衛(wèi)生。
4. 加強多重耐藥菌感染管理。微生物實驗室檢出‘多重耐藥菌’按‘危急值’報告，各科室按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制操作流程》落實防控措施。主管醫(yī)生下隔離醫(yī)囑，護士貼標識，科室采取隔離、消毒等防控措施，醫(yī)院感染管理小組負責查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐藥菌傳播。
5. 加強重點部位感染預防，落實重點部位（下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路）感染防控措施。發(fā)生重點部位醫(yī)院感染時，醫(yī)院感染管理小組
負責查找、分析原因，采取有效控制措施。
6. 可疑醫(yī)院感染與醫(yī)院衛(wèi)生學有關(guān)時做好科室醫(yī)院衛(wèi)生學采樣監(jiān)測，超標項目追溯原因，及時整改并復查。對本科室使用的消毒劑按時進行濃度監(jiān)測。
7. 對上級督導檢查和本院二級質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題寫出整改報告并積極整改。同時將存在問題的原因分析和整改措施記錄于《醫(yī)院感染管理工作手冊》內(nèi)。
8. 每季度召開小組會議，進行階段性總結(jié)，討論、分析本科室醫(yī)院感染和多重耐藥菌感染發(fā)生原因及質(zhì)量管理工作中存在的問題，并提出具體改進措施。
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;2018年醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進方案
為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預防與控制旳意識不強，執(zhí)行力不夠等問題，并以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣旳培訓教育，采取多種措施旳督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是院感辦一個部門旳事情的認識，提升執(zhí)行力。
在專業(yè)感控人員的帶動下，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，院感辦與醫(yī)院其他部門聯(lián)合同心協(xié)力，將防控措施落到實處。特制訂2018年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案。
一、醫(yī)院感染管理方針
以病人為中心，以質(zhì)量為保證，為病人提供安全放心的診療活動。
二、醫(yī)院感染防控質(zhì)量管理目標
●醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；
●醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%；
●醫(yī)院感染漏報率≤15%；
●醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；
●醫(yī)護人員參加院感知識培訓率≥95%;
●手衛(wèi)生依從性≥80%；正確率≥95%；
●重點部門空氣、物表、醫(yī)務人員手消毒合格率100%；
●全院使用中的消毒劑合格率100%；
●使用中的紫外線燈管輻照強度合格率100%；
三、醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)
醫(yī)院感染管理實行三級組織管理，組織結(jié)構(gòu)如下圖
醫(yī)院感染管理三級組織結(jié)構(gòu)
（一）醫(yī)院感染管理委員會成員如下：
主任：王愛民
副主任：胡成杰麥松江孫繼鴻
委員：張文順柴文豪黨衛(wèi)紅李獻國田永強崔保星黃河艷趙春秀李素珍陳英張莉娜劉萬利溫會申王萌萌郭振敏司麗楊軍明張麗娜田萬芹黃匯麗喬繼紅尹美玲李艷煒王艷平樊媛媛侯鳳娟
（二）醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科：
科長：侯鳳娟
（三）醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)控組，下設(shè)17個一級質(zhì)控小組
醫(yī)院感染管理一級質(zhì)控人員名單（共60人）
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一、按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準，根據(jù)三級質(zhì)控方案，由臨床各科室每月自查，醫(yī)院感染管理科組織每月一次對全院病區(qū)及重點部門進行醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，考核 內(nèi)容可全面檢查或重點檢查。
二、醫(yī)院感染管理科每月把考核結(jié)果報醫(yī)院院辦和經(jīng)濟核算辦公室，同時向主管院 領(lǐng)導和科室反饋。
三、科室內(nèi)應針對存在問題組織討論，制定整改措施。
四、考核結(jié)果共性問題在醫(yī)院院周會上或利用簡報形式進行講評和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，促進醫(yī)院感染管理水平的提高。
五、根據(jù)上級要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，經(jīng)常修訂完善考核標準。
相關(guān)文件
《醫(yī)院感染管理辦法》.2006
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;醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進方案
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2020年4月19日
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醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進方案
為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預防與控制旳意識不強，執(zhí)行力不夠等問題，并以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、經(jīng)過形式多樣旳培訓教育，采取多種措施旳督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是院感辦一個部門旳事情的認識，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動下，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，院感辦與醫(yī)院其它部門聯(lián)合同心協(xié)力，將防控措施落到實處。特制訂醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案。
一、醫(yī)院感染管理方針
以病人為中心，以質(zhì)量為保證，為病人提供安全放心的診療活動。
二、醫(yī)院感染防控質(zhì)量管理目標
●醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；
●醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%；
●醫(yī)院感染漏報率≤15%；
●醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；
●醫(yī)護人員參加院感知識培訓率≥95%;
●手衛(wèi)生依從性≥80%；正確率≥95%；
●重點部門空氣、物表、醫(yī)務人員手消毒合格率100%；
●全院使用中的消毒劑合格率100%；
●使用中的紫外線燈管輻照強度合格率100%；
三、醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)
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（一）醫(yī)院感染管理委員會成員如下：
主任：王愛民
副主任：胡成杰麥松江孫繼鴻
委員：張文順柴文豪黨衛(wèi)紅李獻國田永強崔保星黃河艷趙春秀李素珍陳英張莉娜劉萬利溫會申王萌萌郭振敏司麗楊軍明張麗娜田萬芹黃匯麗喬繼紅尹美玲李艷煒王艷平樊媛媛侯鳳娟
（二）醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科：
科長：侯鳳娟
（三）醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)控組，下設(shè)17個一級質(zhì)控小組
醫(yī)院感染管理一級質(zhì)控人員名單（共60人）
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負責醫(yī)院感染日常管理、質(zhì)量控制、技術(shù)指導并監(jiān)督改進措施的實施與落實.3、臨床質(zhì)控小組：組長由科主任或科室負責人擔任，為科室醫(yī)院感染管理第一責任人。
四、各級質(zhì)控組織職責
（一）醫(yī)院感染管理委員會職責：
1.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定全
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醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。
2.根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建等建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。
3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。
4.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。
5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。
7.根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
8.其它有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。
（二）醫(yī)院感染管理科工作職責：
1. 對有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。
2. 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施并指導實施。
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3. 對醫(yī)院感染狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或
者院領(lǐng)導報告。
4. 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。
5. 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。
6. 對醫(yī)務人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。
7. 對醫(yī)院感染突發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。
8. 對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。
9. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。
10. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。
11. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其它工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組職責
1．在醫(yī)院感染管理科專職人員的業(yè)務指導下，負責本科室醫(yī)院感染管理與監(jiān)控工作。
2. 負責本科室各類人員預防和控制醫(yī)院感染、職業(yè)防護的培訓與宣教工作。
3. 認真填寫《醫(yī)院感染管理工作手冊》，及時記錄本科室培訓、督查感染控制方面的問題、整改措施以及會議內(nèi)容，針對醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，采取有效控制措施等。
4. 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，規(guī)范各項工作流
程，并建立無菌物品使用登記制度，要求規(guī)范記錄。做到物品使用與操
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作具有追溯性。
5. 督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實情況、研究存在問題，并及時采取有效控制措施。
6. 負責把好醫(yī)院感染診斷關(guān)，督促主管醫(yī)師及時填報醫(yī)院感染病例上報登記表、科室登記及討論記錄，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動態(tài)，做好資料收集和上報工作；掌握本科院內(nèi)感染率及常見病原菌。
7. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染集聚、流行、可疑或暴發(fā)時，主動查找原因及時向醫(yī)院感染管理科匯報，主動配合醫(yī)院感染專職人員進行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學調(diào)查，并采取有效控制措施。
8. 指導本科室合理使用抗菌藥物，規(guī)范圍手術(shù)期預防性用藥，依據(jù)藥敏結(jié)果指導用藥，防止抗菌藥物的濫用。
9. 負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，并做好相關(guān)記錄。
10. 嚴格消毒劑的使用管理，并做好濃度檢測及相應記錄。
11. 負責本科室紫外線使用時間監(jiān)測并記錄。
12. 嚴格按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物分類、處理、登記工作；記錄本保留3年。
13. 醫(yī)院感染管理科需科室協(xié)助的其它工作。
五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法
（一）各科室質(zhì)控小組
1. 根據(jù)本科室醫(yī)院感染管理工作計劃有步驟的開展各項工作，認真履行各自的職責，每月末按照院感檢查標準進行逐項自查，對工作中存在
的問題做好記錄并認真分析原因，制定改進措施，及時整改，并跟蹤檢
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查，避免同樣的問題多次出現(xiàn)。本次持續(xù)改進質(zhì)量自查表于下月的7日
前交醫(yī)院感染管理科1份。
2. 各科根據(jù)本科工作實際情況，結(jié)合感染管理應知應會內(nèi)容制定培訓計劃并實施。每季度考試一次（有試卷，有成績）。
3. 加強手衛(wèi)生管理：
（1）組織本科各類人員進行手衛(wèi)生培訓、演練，人人過關(guān)。并在診療與護理過程中嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。
（2）各科小組每月對本科室人員進行手衛(wèi)生依從性、正確率、知曉率調(diào)查，有具體數(shù)據(jù)（每月報醫(yī)院感染管理科），每季度調(diào)查覆蓋本科室全部工作人員。
（3）各洗手池配置設(shè)施符合要求（水龍頭、洗手液、干手紙巾、生活垃圾桶、洗手圖示）。
（4）各科治療車、換藥車、護理車、隔離病室或隔離床等每車（床）配備快速手消毒劑，醫(yī)生查房時以組為單位攜帶快速手消毒劑，做到兩前三后手衛(wèi)生。
4. 加強多重耐藥菌感染管理。微生物實驗室檢出‘多重耐藥菌’按‘危急值’報告，各科室按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制操作流程》落實防控措施。主管醫(yī)生下隔離醫(yī)囑，護士貼標識，科室采取隔離、消毒等防控措施，醫(yī)院感染管理小組負責查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐藥菌傳播。
5. 加強重點部位感染預防，落實重點部位（下呼吸道、手術(shù)部位、導
尿管相關(guān)尿路）感染防控措施。發(fā)生重點部位醫(yī)院感染時，醫(yī)院感染管
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2020年4月19日
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;醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進監(jiān)測反饋表
注：1、針對存在問題，科室積極整改，限天完成，院感辦對整改結(jié)果評估驗收。
2、請于年月日前將此表上交院感辦。
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;精品文檔
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2018年醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進方案
為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預防與控制旳意識不
強，執(zhí)行力不夠等問題，并以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣旳培訓教育，采取多種措施旳督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是院感辦一個部門旳事情的認識，提升執(zhí)行力。
在專業(yè)感控人員的帶動下，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，院感辦與醫(yī)院其他部門聯(lián)合同心協(xié)力，將防控措施落到實處。特制訂2018年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案。
一、醫(yī)院感染管理方針
以病人為中心，以質(zhì)量為保證，為病人提供安全放心的診療活動。
二、醫(yī)院感染防控質(zhì)量管理目標
●醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；
●醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%；
●醫(yī)院感染漏報率≤15%；
●醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；
●醫(yī)護人員參加院感知識培訓率≥95%;
●手衛(wèi)生依從性≥80%；正確率≥95%；
●重點部門空氣、物表、醫(yī)務人員手消毒合格率100%；
●全院使用中的消毒劑合格率100%；
●使用中的紫外線燈管輻照強度合格率100%；
三、醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)
醫(yī)院感染管理實行三級組織管理，組織結(jié)構(gòu)如下圖
醫(yī)院感染管理三級組織結(jié)構(gòu)
精品文檔
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（一）醫(yī)院感染管理委員會成員如下：
主任：王愛民
副主任：胡成杰麥松江孫繼鴻
委員：張文順柴文豪黨衛(wèi)紅李獻國田永強崔保星黃河艷趙春秀李素珍陳英張莉娜劉萬利溫會申王萌萌郭振敏司麗楊軍明張麗娜田萬芹黃匯麗喬繼紅尹美玲李艷煒王艷平樊媛媛侯鳳娟
（二）醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科：
科長：侯鳳娟
（三）醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)控組，下設(shè)17個一級質(zhì)控小組
醫(yī)院感染管理一級質(zhì)控人員名單（共60人）
責醫(yī)院感染日常管理、質(zhì)量控制、技術(shù)指導并監(jiān)督改進措施的實施與落實.3、臨床質(zhì)控小組：組長由科主任或科室負責人擔任，為科室醫(yī)院感染管理第一責任人。
四、各級質(zhì)控組織職責
（一）醫(yī)院感染管理委員會職責：
1.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定全醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。
2.根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建等建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。
3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。
4.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。
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精品文檔5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。
7.根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。
（二）醫(yī)院感染管理科工作職責：
1. 對有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。
2. 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施并指導實施。
3. 對醫(yī)院感染狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導報告。
4. 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。
5. 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。
6. 對醫(yī)務人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。
7. 對醫(yī)院感染突發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。
8. 對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。
9. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。
10. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。
11. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組職責
1．在醫(yī)院感染管理科專職人員的業(yè)務指導下，負責本科室醫(yī)院感染管理與監(jiān)控工作。
2. 負責本科室各類人員預防和控制醫(yī)院感染、職業(yè)防護的培訓與宣教工作。
3. 認真填寫《醫(yī)院感染管理工作手冊》，及時記錄本科室培訓、督查感染控制方面的問題、整改措施以及會議內(nèi)容，針對醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，采取有效控制措施等。
4. 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，規(guī)范各項工作流程，并建立無菌物品使用登記制度，要求規(guī)范記錄。做到物品使用與操作具有追溯性。
5. 督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實情況、研究存在問題，并及時采取有效控制措施。
6. 負責把好醫(yī)院感染診斷關(guān)，督促主管醫(yī)師及時填報醫(yī)院感染病例上報登記表、科室登記及討論記錄，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動態(tài)，做好資料收集和上報工作；掌握本科院內(nèi)感染率及常見病原菌。
7. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染集聚、流行、可疑或暴發(fā)時，主動查找原因及時向醫(yī)院感.
精品文檔染管理科匯報，主動配合醫(yī)院感染專職人員進行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學調(diào)查，并采取有效控制措施。
8. 指導本科室合理使用抗菌藥物，規(guī)范圍手術(shù)期預防性用藥，依據(jù)藥敏結(jié)果指導用藥，防止抗菌藥物的濫用。
9. 負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，并做好相關(guān)記錄。
10. 嚴格消毒劑的使用管理，并做好濃度檢測及相應記錄。
11. 負責本科室紫外線使用時間監(jiān)測并記錄。
12. 嚴格按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物分類、處置、登記工作；記錄本保留3年。
13. 醫(yī)院感染管理科需科室協(xié)助的其他工作。
五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法
（一）各科室質(zhì)控小組
1. 根據(jù)本科室醫(yī)院感染管理工作計劃有步驟的開展各項工作，認真履行各自的職責，每月末按照院感檢查標準進行逐項自查，對工作中存在的問題做好記錄并認真分析原因，制定改進措施，及時整改，并跟蹤檢查，避免同樣的問題多次出現(xiàn)。本次持續(xù)改進質(zhì)量自查表于下月的7日前交醫(yī)院感染管理科1份。
2. 各科根據(jù)本科工作實際情況，結(jié)合感染管理應知應會內(nèi)容制定培訓計劃并實施。每季度考試一次（有試卷，有成績）。
3. 加強手衛(wèi)生管理：
（1）組織本科各類人員進行手衛(wèi)生培訓、演練，人人過關(guān)。并在診療與護理過程中嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。
（2）各科小組每月對本科室人員進行手衛(wèi)生依從性、正確率、知曉率調(diào)查，有具體數(shù)據(jù)（每月報醫(yī)院感染管理科），每季度調(diào)查覆蓋本科室全部工作人員。
（3）各洗手池配置設(shè)施符合要求（水龍頭、洗手液、干手紙巾、生活垃圾桶、洗手圖示）。
（4）各科治療車、換藥車、護理車、隔離病室或隔離床等每車（床）配備快速手消毒劑，醫(yī)生查房時以組為單位攜帶快速手消毒劑，做到兩前三后手衛(wèi)生。
4. 加強多重耐藥菌感染管理。微生物實驗室檢出‘多重耐藥菌’按‘危急值’報告，各科室按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制操作流程》落實防控措施。主管醫(yī)生下隔離醫(yī)囑，護士貼標識，科室采取隔離、消毒等防控措施，醫(yī)院感染管理小組負責查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐藥菌傳播。
5. 加強重點部位感染預防，落實重點部位（下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路）感染防控措施。發(fā)生重點部位醫(yī)院感染時，醫(yī)院感染管理小組負責查找、分析原因，采取有效控制措施。
6. 可疑醫(yī)院感染與醫(yī)院衛(wèi)生學有關(guān)時做好科室醫(yī)院衛(wèi)生學采樣監(jiān)測，超標.
精品文檔項目追溯原因，及時整改并復查。對本科室使用的消毒劑按時進行濃度監(jiān)測。
7. 對上級督導檢查和本院二級質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題寫出整改報告并積極整改。同時將存在問題的原因分析和整改措施記錄于《醫(yī)院感染管理工作手冊》內(nèi)。
8. 每季度召開小組會議，進行階段性總結(jié)，討論、分析本科室醫(yī)院感染和多重耐藥菌感染發(fā)生原因及質(zhì)量管理工作中存在的問題，并提出具體改進措施。
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在2008年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認真執(zhí)行國家相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預防與控制醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實與措施執(zhí)行，有效預防及時控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務人員安全的目的。
一、健全制度完善三級網(wǎng)絡(luò)管理
實行醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責，簽署各級責任狀。
醫(yī)院感染管理委員會將結(jié)合我院工作實際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂《醫(yī)院感染管理工作規(guī)范》，完善《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》，交由醫(yī)院感染管理委員會專題會會議通過。
·1· 行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。
各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應充分發(fā)揮管理職責，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。
二、大力開展醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳、教育與培訓
院感辦制定出全年院感培訓的書面計劃，針對性地對全院醫(yī)務人員開展醫(yī)院感染管理知識教育與培訓，與科教科協(xié)同組織安排并及時對培訓內(nèi)容給予考核和評價。
在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見、學習培訓材料、院感控制新進展新信息等等。
三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測（1）院感染病例監(jiān)測：
院感辦將對住院病人中的高危易感人群進行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染預防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報，每月匯總相關(guān)數(shù)據(jù)通報全院。各科室應根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進措施及記錄。
（2）圍術(shù)期用藥的目標性監(jiān)測：
院感辦對手術(shù)病人開展“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況的調(diào)查”，每月形成手術(shù)病人《圍術(shù)期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析》通報全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報。
（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果的監(jiān)測：
加強重點科室的醫(yī)院感染管理，每月對全院各重點科室的空氣、物表、手指進行監(jiān)測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測，每季對使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果與當月的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。
四、加強重點科室、特殊部門ni的控制與預防
進一步規(guī)范供應室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗科、產(chǎn)房等重點科室、重點部門的醫(yī)院感染管理。
·2·
·3·
1、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應采取適宜的隔離措施，預防疾病的傳播等。
2、嚴格執(zhí)行標準預防做好職業(yè)防護
按隔離要求配備必備的防護用品，包括手套、外科口罩（或n95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等；操作人員能正確使用各種防護用品，使用后按要求丟棄和處理。
3、健全銳器刺傷處理及報告程序：
（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。
按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預防性治療
五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學監(jiān)測
認真執(zhí)行2004年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，推動抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用。
1、藥劑科應向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫(yī)院抗菌藥物應用情況進行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。
2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預防性應用和臨床各科治療性應用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對存在問題要及時反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。
3、積極開展感染性疾病的病原學檢測，治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應先采集微生物標本進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，待檢驗結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。
·4·
4、檢驗科細菌培養(yǎng)室對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，定期總結(jié)、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫(yī)護人員公布數(shù)據(jù)。
5、以藥事管理委員會為主體，根據(jù)本院的用藥和細菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。
六、切實做好手衛(wèi)生
（1）盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務場所必須使用非手觸式水龍頭。
七、加強對一次性使用醫(yī)療用品購入的管理
1、完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。
2、對—次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進行不定期檢查。
八、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理
1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。
2、統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關(guān)管理。
3、與翔進回收公司續(xù)訂合同。附：醫(yī)療廢物處理流程示意圖
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