醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進監(jiān)測反饋表(四篇)

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醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進監(jiān)測反饋表篇一

為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，使醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制符合二級醫(yī)院要求，特制定該方案。

一、指導(dǎo)思想

以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導(dǎo)，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求為標準，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。

二、工作目標

加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，加速實現(xiàn)《江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準》要求。

三、主要任務(wù)及指標

1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。

2、繼續(xù)以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》為藍本，以《江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量評價標準》抓落實。

3、根據(jù)人員變動情況進一步調(diào)整醫(yī)院感染管理機構(gòu)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進行，有記錄。

4、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標納入全院對科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。

5、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓(xùn)工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識學(xué)習(xí)與知識更新；院感科每年要組織醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)二次、新上崗人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)一次，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識水平。

6、制定監(jiān)管程序，完善各項制度，根據(jù)上級相關(guān)要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進一步完善各項制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進一步程序化、制度化。

7、堅持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測每季一次。監(jiān)測結(jié)果院感科每季匯總反饋到科室。

8、加強手術(shù)室與供應(yīng)室管理

（1）功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應(yīng)。（2）區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。（3）各區(qū)布局、工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

（4）每季進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達標。

（5）供應(yīng)室下收、下送制度并落實。

（6）狠抓手術(shù)切口感染控制工作。制定手術(shù)室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施，組織手術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)并討論手術(shù)室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴防手術(shù)切口感染事故發(fā)生。

9、根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》規(guī)定的基本要求，對內(nèi)鏡進行規(guī)范化管理。

10、加強新生兒室管理，嚴格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，嚴防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。

11、加強消毒產(chǎn)品管理工作。藥劑部門必須從正規(guī)渠道采購消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求配制、使用。

12、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理工作，加強醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員、進修生、實習(xí)生職業(yè)暴露培訓(xùn)、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員防范意識及技能、自覺試行標準預(yù)防，嚴禁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。

13、進一步加強醫(yī)療廢物管理工作，按照《醫(yī)院廢物管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。

14、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照《醫(yī)院感染規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量標準》對科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進行檢查，對醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項制度落實情況進行督查，每月將檢查情況進行匯總反饋到相關(guān)科室

15、加強無菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強培訓(xùn)，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念及操作技能。醫(yī)務(wù)人員在無菌操作過程中，必須遵守?zé)o菌操作規(guī)程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。

16、加強一次性無菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購一次性無菌醫(yī)療用品，嚴格堅持索證制度及產(chǎn)品驗收、監(jiān)測制度，所購產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。

有關(guān)指標：

1、無菌物品合格率

100%

2、滅菌效果合格率

100%

3、醫(yī)院內(nèi)感染率

≤8%

4、消毒產(chǎn)品索證率100%

5、一次性無菌醫(yī)療用品索證率100%

6、消毒產(chǎn)品合格率100%

7、一次性無菌醫(yī)療用品合格率100%

8、消毒隔離合格率100%

9、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率100%

10、無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率100%

11、治療一人一用一消毒執(zhí)行率100%

12、消毒液配制合格率100%

13、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率100%

14、哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率100%

院感科 2015.1.1

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進監(jiān)測反饋表篇二

醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理持續(xù)改進方案

在2008年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認真執(zhí)行國家相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實與措施執(zhí)行，有效預(yù)防及時控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目的。

一、健全制度完善三級網(wǎng)絡(luò)管理

實行醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)，簽署各級責(zé)任狀。

醫(yī)院感染管理委員會將結(jié)合我院工作實際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂《醫(yī)院感染管理工作規(guī)范》，完善《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》，交由醫(yī)院感染管理委員會專題會會議通過。

成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，并按《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》的相關(guān)要求，對全院各科的醫(yī)院感染控制管理進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，實

·1· 行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。

各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應(yīng)充分發(fā)揮管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。

二、大力開展醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳、教育與培訓(xùn)

院感辦制定出全年院感培訓(xùn)的書面計劃，針對性地對全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染管理知識教育與培訓(xùn)，與科教科協(xié)同組織安排并及時對培訓(xùn)內(nèi)容給予考核和評價。

在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見、學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料、院感控制新進展新信息等等。

三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測（1）院感染病例監(jiān)測：

院感辦將對住院病人中的高危易感人群進行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報，每月匯總相關(guān)數(shù)據(jù)通報全院。各科室應(yīng)根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進措施及記錄。

（2）圍術(shù)期用藥的目標性監(jiān)測：

院感辦對手術(shù)病人開展“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況的調(diào)查”，每月形成手術(shù)病人《圍術(shù)期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析》通報全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報。

（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測：

加強重點科室的醫(yī)院感染管理，每月對全院各重點科室的空氣、物表、手指進行監(jiān)測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測，每季對使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果與當(dāng)月的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。

四、加強重點科室、特殊部門ni的控制與預(yù)防

進一步規(guī)范供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗科、產(chǎn)房等重點科室、重點部門的醫(yī)院感染管理。

·2·

1、嚴格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實各項措施（1）反復(fù)使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；

·3·

1、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應(yīng)采取適宜的隔離措施，預(yù)防疾病的傳播等。

2、嚴格執(zhí)行標準預(yù)防做好職業(yè)防護

按隔離要求配備必備的防護用品，包括手套、外科口罩（或n95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等；操作人員能正確使用各種防護用品，使用后按要求丟棄和處理。

3、健全銳器刺傷處理及報告程序：

（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

（2）報告院感辦：填寫《職業(yè)暴露個案登記表》（3）院感辦： 給予指導(dǎo)意見 進行防刺傷教育

按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預(yù)防性治療

五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學(xué)監(jiān)測

認真執(zhí)行2004年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，推動抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用。

1、藥劑科應(yīng)向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。

2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用和臨床各科治療性應(yīng)用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對存在問題要及時反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。

3、積極開展感染性疾病的病原學(xué)檢測，治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應(yīng)先采集微生物標本進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，待檢驗結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。

·4·

4、檢驗科細菌培養(yǎng)室對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，定期總結(jié)、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫(yī)護人員公布數(shù)據(jù)。

5、以藥事管理委員會為主體，根據(jù)本院的用藥和細菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。

六、切實做好手衛(wèi)生

（1）盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務(wù)場所必須使用非手觸式水龍頭。

（2）手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。

七、加強對一次性使用醫(yī)療用品購入的管理

1、完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。

2、對—次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進行不定期檢查。

八、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理

1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。

2、統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關(guān)管理。

3、與翔進回收公司續(xù)訂合同。附：醫(yī)療廢物處理流程示意圖

·5·

·6·

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進監(jiān)測反饋表篇三

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表 科室：日期：

督查內(nèi)容：

1、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況

2、手衛(wèi)生與自身防護落實

3、醫(yī)療廢物的管理

4、無菌操作

5、傳染病報告卡的制度執(zhí)行情況

6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理

7、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用

8、多重耐藥菌的預(yù)防與控制

9、加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作

存在問題：

原因分析：

改進措施：

督查者：

科室簽名：時間：

改進措施落實情況 科室簽名：時間：

效果評價 簽名：時間：

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄本

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進監(jiān)測反饋表篇四

醫(yī)院感染管理質(zhì)量 考核及持續(xù)改進制度

一、按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準，根據(jù)三級質(zhì)控方案，由臨床各科室每月自查，醫(yī)院感染管理科組織每月一次對全院病區(qū)及重點部門進行醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，考核 內(nèi)容可全面檢查或重點檢查。

二、醫(yī)院感染管理科每月把考核結(jié)果報醫(yī)院院辦和經(jīng)濟核算辦公室，同時向主管院 領(lǐng)導(dǎo)和科室反饋。

三、科室內(nèi)應(yīng)針對存在問題組織討論，制定整改措施。

四、考核結(jié)果共性問題在醫(yī)院院周會上或利用簡報形式進行講評和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，促進醫(yī)院感染管理水平的提高。

五、根據(jù)上級要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，經(jīng)常修訂完善考核標準。

相關(guān)文件

《醫(yī)院感染管理辦法》.2006