一鍵復(fù)制
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中醫(yī)醫(yī)院評審計劃篇一
第一章 總 則
第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定本辦法。
第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。
中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。
第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。
第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心。
第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。
周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。
第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。
第二章 評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)
第八條
國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。
第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。
第十條 三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。
第十一條
上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
第十二條 評審組織負(fù)責(zé)以下事項：
（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；
（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓(xùn)工作；
（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。
第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>
第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。
第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。
第三章 評審申請與受理
第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。
第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評審計劃，并報上級中醫(yī)藥管理部門備案。
評審計劃包括：
（一）本參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；
（二）本評審工作的時間安排；
（三）評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；
（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：
（一）醫(yī)院評審申請書；
（二）評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；
（三）評審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；
（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。
第十九條 中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)予以受理。
第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排。
第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第二十二條
新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。
第四章 評審的實(shí)施
第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院評審小組時，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù)。
第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。
第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報告；
（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；
（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況。
評審主要對申報材料進(jìn)行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實(shí)地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。
第二十六條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。
評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：
（一）評審工作概況；
（二）評價結(jié)果；
（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；
（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報中醫(yī)藥管理部門。
評審組織認(rèn)為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。
第二十八條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。
第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。
評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案。
第三十條 評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價。
不定期重點(diǎn)評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。
第五章 評審結(jié)論
第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。
第三十二條 各級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標(biāo)識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。
等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。
第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。
第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。
第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。
中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第六章 監(jiān)督管理
第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。
第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；
（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
（三）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；
（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；
（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請。
第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：
（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）在評審周期內(nèi)醫(yī)院實(shí)際情況與評審時有較大出入，核心指標(biāo)嚴(yán)重不符合要求的；
（三）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；
（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；
（五）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第四十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門。
第七章 附則
第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止。
中醫(yī)醫(yī)院評審計劃篇二
二級中醫(yī)醫(yī)院評審計劃
為了配合中醫(yī)醫(yī)院二甲順利達(dá)標(biāo)，加快完成各項指標(biāo)的實(shí)施、落實(shí)，特制定以下計劃，將評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分類，以盡快完成各項任務(wù)目標(biāo)。
一、關(guān)于手術(shù)室可以順利完成的指標(biāo)
7.3.2文化建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院員工言語、儀表規(guī)范
2.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，保證對患者實(shí)施正確的操作 2.1.4使用“腕帶”作為患者身份識別
2.2.1建立手術(shù)室安全核查，風(fēng)險評估制度與工作流程
2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
2.2.2建立手術(shù)部位識別標(biāo)識制度可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多種結(jié)構(gòu)（手指，腳趾，病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術(shù)時對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定
3.4.5.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定全院和不同部門（重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室）消毒與隔離制度，并落實(shí)到位 4.1.4有存放于急診科、病房急救室、手術(shù)室及各診療室的急救等備用藥品管理和使用制度與領(lǐng)用，補(bǔ)充流程并落實(shí) 5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級管理，明確崗 5.4.3更具“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理
5.4.5護(hù)士掌握基本的護(hù)理技術(shù)（輸液、口腔護(hù)理、測量血壓等）5.5有手術(shù)室，消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及監(jiān)測措施 5.5.1建立手術(shù)室各項規(guī)章制度，崗位職責(zé)及操作規(guī)范，有考核及記錄
二、關(guān)于手術(shù)室需要院方協(xié)助下需要解決的具體問題：
3.4.5.3.2重點(diǎn)部門手術(shù)室分區(qū)，布局存在不合理，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)存在三區(qū)分化不明確。一次性耗材室與值班室通用，缺少無菌消毒室，2手術(shù)間缺少空氣消毒機(jī)。
3.4.4.3.1為醫(yī)護(hù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。手術(shù)室目前為零防護(hù)，無c型臂下防x射線鉛衣，無感染手術(shù)防護(hù)眼鏡及專用防護(hù)手套。
2.4.2手術(shù)室需增設(shè)俯臥位體位墊一套，防止患者體位不當(dāng)造成急性壓瘡。三、二甲達(dá)標(biāo)各項措施：
5.5手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)：
1.根據(jù)院方及護(hù)理部制定的年度計劃中，制定本科室年度工作計劃并逐級分層，落實(shí)到每個月工作中。所有工作完成情況均有記錄。
2.每天晨會制定本日工作計劃，將工作內(nèi)容記錄在工作日志中，每周按時總結(jié)于質(zhì)控記錄中，發(fā)現(xiàn)問題及時跟蹤驗證，并記錄詳細(xì)時間。
3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作、制度及專業(yè)知識）4.合理編排手術(shù)，合理分配管理時間，合理安排人員結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)手術(shù)護(hù)士，提高護(hù)理質(zhì)量，以手術(shù)為中心的彈性排班。5.定期組織科室人員參加院科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)量查房、安全日討論、讀書報告會等活動并詳細(xì)記錄。
6.手術(shù)績效管理方法：通過工作量、患者滿意度、科室定期考核對手術(shù)室進(jìn)行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性。7.各級人員應(yīng)遵守崗位職責(zé)。
8.制定并完善手術(shù)室工作制度：1.手術(shù)室一般規(guī)則2.手術(shù)室參觀制度3手術(shù)室消毒隔離制度4手術(shù)室交接班制度5手術(shù)室6輸血制度7體位擺放制度8手術(shù)室感染手術(shù)處理制度9手術(shù)清點(diǎn)及管理制度10接送病人制度
3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測：
（一）1.消毒滅菌效果監(jiān)測（壓力滅菌檢測）（1）工藝監(jiān)測（2）化學(xué)監(jiān)測（3）生物監(jiān)測
2.消毒滅菌物品監(jiān)測：針對不能高壓滅菌的物品，采用浸泡、氣熏消毒的物品，每月進(jìn)行物品消毒滅菌監(jiān)測。
3.常用消毒劑的監(jiān)測：含氯消毒劑的監(jiān)測、戊二醛的監(jiān)測。4.紫外線輻射強(qiáng)度指示卡的監(jiān)測。
（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測
包括手術(shù)室環(huán)境、空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。
手術(shù)室 段美玲
2012/9/8
中醫(yī)醫(yī)院評審計劃篇三
中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法（征求意見稿）
第一章 總 則
第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）的監(jiān)督管理，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，制定本辦法。
第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指中醫(yī)醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價, 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受中醫(yī)藥管理部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。
中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。
第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心。
第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制 定。
第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。
第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。
第二章 評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)
第八條
國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。
第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。
第十條 三級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組織初評，重點(diǎn)對《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》“綜合服務(wù)功能”部分內(nèi)容進(jìn)行評審，由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施，三級中醫(yī)醫(yī)院的復(fù)評與審定由國家中醫(yī)藥管理局組織與領(lǐng)導(dǎo)，重點(diǎn)對《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分內(nèi)容進(jìn)行評審，國家中醫(yī)藥管理局組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組織與領(lǐng)導(dǎo)，省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定 的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門具體規(guī)定。
第十一條 上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
第十二條 評審組織負(fù)責(zé)以下事項：
（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；
（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓(xùn)工作；
（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。
第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>
第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核。考核合格的方可參加評審工作。
第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。
第三章 評審申請與受理
第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。
第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評審計劃，并報上級中 醫(yī)藥管理部門備案。
評審計劃包括：
（一）本參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；
（二）本評審工作的時間安排；
（三）評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；
（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：
（一）醫(yī)院評審申請書；
（二）醫(yī)院自評報告；
（三）評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；
（四）評審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；
（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。中醫(yī)醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。
第十九條 中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)予以受理。
第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排。
第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第二十二條
新建中醫(yī)醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。
醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。
第四章 評審的實(shí)施
第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。
第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。
第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報告；
（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；
（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；
（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十六條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。
評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：
（一）評審工作概況；
（二）評價結(jié)果；
（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；
（六）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報中醫(yī)藥管理部門。
評審組織認(rèn)為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。
第二十八條
評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。
第二十九條
中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。省級中醫(yī)藥管理部門收到三級中醫(yī)醫(yī)院初評報告審核合格后，在10個工作日內(nèi)報國家中醫(yī)藥管理局，國家中醫(yī)藥管理局按照本辦法規(guī)定的評審程序組織專家進(jìn)行復(fù)評并作出評審結(jié)論。評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案。
第三十條 評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價。
不定期重點(diǎn)評價的具體內(nèi)容與辦法由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。
第五章 評審結(jié)論
第三十一條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第三十二條 三級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院，由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)給國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。其他甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院，由省級中醫(yī)藥管理部門發(fā)給國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。
等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。
第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情 況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。
第三十六條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。
中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。第三十七條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第三十九條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向中醫(yī)藥管理部門申請?zhí)崆霸u審：
（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；
（二）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第六章 監(jiān)督管理
第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。
第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；
（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
（三）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；
（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；
（四）存在中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；
（五）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：
（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；
（三）拒不配合評審工作的；
（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；
（五）未按照第三十九條的規(guī)定，提前申請評審的；
（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第四十七條 中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。
第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門。
第七章 附則
第四十九條 本辦法由國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。
第五十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止。
中醫(yī)醫(yī)院評審計劃篇四
沈丘縣中醫(yī)院關(guān)于二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作實(shí)施細(xì)則
各科室：
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼χ嗅t(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》及河南省中醫(yī)管理局《關(guān)于做好新一輪中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作的指導(dǎo)意見》要求，我院將正式啟動二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照河南省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，切實(shí)做好各項工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、組織保障
1、成立以院長戴曉明同志為組長的二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，組長做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作。
2、成立二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級評審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。
3、全院分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤（信息）保障、財務(wù)審計（設(shè)備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》和近幾年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好組織實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作。
4、各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評審實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。
5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé) 2 下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達(dá)標(biāo)計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
6、各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。
三、目標(biāo)任務(wù)
1、順利通過省中醫(yī)藥管理局對我院二級中醫(yī)醫(yī)院的評審驗收。
2、通過評審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
四、工作步驟與要求
㈠、宣傳動員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評審標(biāo)準(zhǔn)階段
1、召開全院動員大會，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。
2、各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補(bǔ)漏、制定落實(shí)方法，迎接等級評審。
3、各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)核心醫(yī)療制度，落實(shí)病歷及處方書寫規(guī)范，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。
4、各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對照、逐條落實(shí)。
5、等級醫(yī)院評審辦公室要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，及時進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。
6、根據(jù)評審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達(dá)標(biāo)工作動態(tài)和最新工作狀況，營造評審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。
7、等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級評審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開展情況。
科室有條件能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議報分管院領(lǐng)導(dǎo)，各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。㈡、自查準(zhǔn)備、自評整改階段
1、各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》及近幾年中醫(yī)管理年活動反饋意見，結(jié)合醫(yī) 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核。
⑴、全面建設(shè)醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。
⑵、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。
⑶、認(rèn)真落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。
⑷、院科兩級質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真開展相應(yīng)工作。
⑸、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識。對全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理，確保知情告知落到實(shí)處。
⑹、加強(qiáng)重點(diǎn)?？?、學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣，切實(shí)做好科研工作，各專業(yè)獨(dú)立開展的診療技術(shù)項目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
⑺、加強(qiáng)財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
⑻、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。
⑼、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛崗敬業(yè)精神和樂于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。
2、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，逐項分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。
⑴、各科室的評審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評審達(dá)標(biāo)工作方案，對照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。⑵、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、中醫(yī)隊伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點(diǎn)專科建設(shè)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實(shí)按照14個核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時規(guī)范，基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。
⑶、各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。
⑷、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo)，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見。
⑸、各督導(dǎo)工作組組長、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評審達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。
3、各部門、各科室按評審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅決不丟失。
4、各職能部門、各科室按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始 材料做支撐，完成評審材料的準(zhǔn)備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時上報。
5、各督導(dǎo)組按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，由組長親自帶隊組織進(jìn)行三次督導(dǎo)，全面自查，排列名次，重點(diǎn)部門重點(diǎn)整改。
6、醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請省內(nèi)有關(guān)專家，模擬中管局評審方式，進(jìn)行一次全院性評審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗收。
7、評審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料、整理全套評審達(dá)標(biāo)自查資料，報醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。
㈢、持續(xù)改進(jìn)、評審迎檢階段
1.根據(jù)內(nèi)審評分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報河南省中醫(yī)評審委員會。
2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫(yī)院等級評審的氛圍。
3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評審達(dá)標(biāo)匯報材料，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。
4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。
五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)
㈠、評審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。各科室要將下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊。按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。
㈡、對設(shè)置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作組、各部門、科室要嚴(yán)加管理，加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真排查，嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。
㈢、將等級評審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎懲力度，各督導(dǎo)組、職能部門為院級考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實(shí)施方案和《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》加大管理考核力度，及時進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會議形式分析報告，報告要反映出復(fù)評達(dá)標(biāo)工作的專項內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會的主任委員為評審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人，相應(yīng)的工作報告由其負(fù)責(zé)上報。
㈣、醫(yī)院等級評審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對評審工作不重視、工作無進(jìn)展、未認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。
評審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。
㈤、評審達(dá)標(biāo)工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評審工作，同時負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報領(lǐng)導(dǎo)小組決定。
評審達(dá)標(biāo)具體工作按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級干部要在評審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場，保證評審達(dá)標(biāo)各項工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級評審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書。
醫(yī)院等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴(yán)格按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按 照評審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級評審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)，促使醫(yī)院健康發(fā)展。
沈丘縣中醫(yī)院
中醫(yī)醫(yī)院評審計劃篇五
洪澤縣中醫(yī)院關(guān)于二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作實(shí)施方案
各科室：
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼χ嗅t(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》要求，我院將正式啟動二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照江蘇省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，切實(shí)做好各項工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、組織保障
1、成立以院長為組長的二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其 責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，組長做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作。
2、成立二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級評審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。
3、全院分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤（信息）保障、財務(wù)審計（設(shè)備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》和近幾年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好組織實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作。
4、各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評審實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。
5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達(dá)標(biāo)計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
6、各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。
三、目標(biāo)任務(wù)
1、順利通過省中醫(yī)藥管理局對我院二級中醫(yī)醫(yī)院的評審驗收。
2、通過評審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
四、工作步驟與要求
㈠、宣傳動員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評審標(biāo)準(zhǔn)階段（2013年2月8日-3月31日）
1、召開全院動員大會，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。
2、各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補(bǔ)漏、制定落實(shí)方法，迎接等級評審。
3、各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)核心醫(yī)療制度，落實(shí)病歷及處方書寫規(guī)范，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。
4、各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對照、逐條落實(shí)。
5、等級醫(yī)院評審辦公室要認(rèn)真按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》要求，及時進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。
6、根據(jù)評審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達(dá)標(biāo)工作動態(tài)和最新工作狀況，營造評審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。
7、等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級評審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開展情況。
科室有條件能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2013年3月31日前報分管職能部門，職能部門2013年4月30日前報分管院領(lǐng)導(dǎo)。各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。
㈡、自查準(zhǔn)備、自評整改階段（2013年5月1日—2013年5月31日）
1、各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》及近幾年中醫(yī)管理年活動反 饋意見，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核。
⑴、全面建設(shè)醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。
⑵、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。
⑶、認(rèn)真落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。
⑷、院科兩級質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé)，按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》認(rèn)真開展相應(yīng)工作。
⑸、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識。對全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理，確保知情告知落到實(shí)處。⑹、加強(qiáng)重點(diǎn)專科、學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣，切實(shí)做好科研工作，各專業(yè)獨(dú)立開展的診療技術(shù)項目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
⑺、加強(qiáng)財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
⑻、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。
⑼、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛崗敬業(yè)精神和樂于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。
2、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，逐項分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。
⑴、各科室的評審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評審達(dá)標(biāo)工作方案，對照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條 6 落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。
⑵、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好2010年至今年法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、中醫(yī)隊伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實(shí)按照14個核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時規(guī)范，基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。
⑶、各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動，2010年開始質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。
⑷、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo)，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見。
⑸、各督導(dǎo)工作組組長、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評審達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。
3、各部門、各科室按評審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅決不丟失。
4、各職能部門、各科室按《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年至今，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料做支撐，完成評審材料的準(zhǔn)備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時上報。
5、各督導(dǎo)組按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，由組長親自帶隊組織進(jìn)行三次督導(dǎo)，全面自查，排列名次，重點(diǎn)部門重點(diǎn)整改，2013年5月完成自查及督促整改。
6、醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請省內(nèi)有關(guān)專家，模擬中管局評審方式，進(jìn)行一次全院性評審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗收，于2013年6月1日前完成。
7、評審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料、整理全套評審達(dá)標(biāo)自查資料，報醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向中管局遞交評審請示書及相關(guān)材料，此項工作于2013年6月1日前完成。
㈢、持續(xù)改進(jìn)、評審迎檢階段（2013年6月1日—2013年7月）
1.根據(jù)內(nèi)審評分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報云南省中醫(yī)評審委員會。
2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫(yī)院等級評審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評審達(dá)標(biāo)匯報材料，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。
4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。
五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)
㈠、評審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》為準(zhǔn)。各科室要將2010年至2013年下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊。按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。
㈡、對設(shè)置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作組、各部門、科室要嚴(yán)加管理，加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真排查，嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。
㈢、將等級評審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎懲力度，各督導(dǎo)組、職能部門為院級考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實(shí)施方案和《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》加大管理考核力度，及時進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會議形式分析報告，報告要反映出復(fù)評達(dá)標(biāo)工作的專項內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會的主任委員為評審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人，相應(yīng)的工作報告由其負(fù)責(zé)上報。
㈣、醫(yī)院等級評審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對評審工作不重視、工作無進(jìn)展、未認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。
評審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。
㈤、評審達(dá)標(biāo)工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評審工作，同時負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報領(lǐng)導(dǎo)小組決定。
評審達(dá)標(biāo)具體工作按《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級干部要在評審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場，保證評審達(dá)標(biāo) 各項工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級評審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書。
醫(yī)院等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴(yán)格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級評審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)，促使醫(yī)院健康發(fā)展。
