總結(jié)是進(jìn)步的秘訣，更是成就的基石?？偨Y(jié)中應(yīng)該包含對自己的評價(jià)和對未來發(fā)展的規(guī)劃。在閱讀這些范文的過程中，我們可以發(fā)現(xiàn)一些共同的寫作特點(diǎn)和規(guī)律。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定篇一
為切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委11月20日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20版)》，結(jié)合我院的工作實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化我院住院病歷復(fù)印的管理。
一、病歷復(fù)印合法人員：病歷屬于患者的隱私，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，以下四種人為病歷復(fù)印的合法人員，其他人員無權(quán)復(fù)印患者的病歷：
1、患者本人或其委托代理人;。
2、死亡患者近親屬或其代理人。
3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);。
4、公檢法部門。
二、住院病歷復(fù)印時(shí)間：分為兩類：
1、歸檔病歷：患者要報(bào)銷(出院記錄須蓋公章)及其他資料，請出院2周后到病案科復(fù)印。
2、住院病歷：住院期間只提供檢查化驗(yàn)結(jié)果，病案資料由科室指派本院工作人員攜帶到病案科復(fù)印。
三、住院病歷必須到病案科復(fù)印，任何人員不得以任何方式復(fù)印病歷。
四、病歷復(fù)印必須向醫(yī)院提供有關(guān)證明材料：
1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;。
5、申請復(fù)印未成年人病案，需持監(jiān)護(hù)人身份證(原件)、患者戶口本或出生證原件。若代辦人員為第三方(即非父母方)，代理人申請復(fù)印病案應(yīng)持患者身份證及委托代理人身份證原件、患者簽名或按指印委托書。其中新生兒(出生30天內(nèi))如需母親辦理需提供本人身份證(原件)，如父親代辦需提供父母雙方身份證(原件)。
6、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員須提供保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委托書。保險(xiǎn)公司核?？撇殚啽艏韧袩o住院史，須提供承辦人員身份證、保險(xiǎn)公司介紹信、保險(xiǎn)合同上注明查詢以往住院史。患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
7、申請人如為公安、檢察、法院等執(zhí)行公務(wù)的，查閱或復(fù)印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科開具證明到病案科進(jìn)行查閱或復(fù)印。
五、病歷復(fù)印的內(nèi)容：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)只為申請人提供復(fù)印的病歷資料是：住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
六、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
七、按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的費(fèi)用。a4紙0.5元/張。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定篇二
為切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委2013年11月20日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》，結(jié)合我院的工作實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化我院住院病歷復(fù)印的管理。
一、病歷復(fù)印合法人員：病歷屬于患者的隱私，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，以下四種人為病歷復(fù)印的合法人員，其他人員無權(quán)復(fù)印患者的病歷：
1、患者本人或其委托代理人;。
2、死亡患者近親屬或其代理人。
3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);。
4、公檢法部門。
二、住院病歷復(fù)印時(shí)間：分為兩類：
1、歸檔病歷：患者要報(bào)銷(出院記錄須蓋公章)及其他資料，請出院2周后到病案科復(fù)印。
2、住院病歷：住院期間只提供檢查化驗(yàn)結(jié)果，病案資料由科室指派本院工作人員攜帶到病案科復(fù)印。
三、住院病歷必須到病案科復(fù)印，任何人員不得以任何方式復(fù)印病歷。
四、病歷復(fù)印必須向醫(yī)院提供有關(guān)證明材料：
1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;。
5、申請復(fù)印未成年人病案，需持監(jiān)護(hù)人身份證(原件)、患者戶口本或出生證原件。若代辦人員為第三方(即非父母方)，代理人申請復(fù)印病案應(yīng)持患者身份證及委托代理人身份證原件、患者簽名或按指印委托書。其中新生兒(出生30天內(nèi))如需母親辦理需提供本人身份證(原件)，如父親代辦需提供父母雙方身份證(原件)。
6、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員須提供保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委托書。保險(xiǎn)公司核?？撇殚啽艏韧袩o住院史，須提供承辦人員身份證、保險(xiǎn)公司介紹信、保險(xiǎn)合同上注明查詢以往住院史?；颊咚劳龅模瑧?yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
7、申請人如為公安、檢察、法院等執(zhí)行公務(wù)的，查閱或復(fù)印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科開具證明到病案科進(jìn)行查閱或復(fù)印。
五、病歷復(fù)印的內(nèi)容：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)只為申請人提供復(fù)印的病歷資料是：住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
六、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
七、按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的費(fèi)用。a4紙0.5元/張。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定篇三
(一)門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。
(二)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
(三)除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
(四)因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。
(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。
(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
(七)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?。
(八)住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定篇四
第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。
第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。
第二章病歷的建立。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。
門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。
第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷。
第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護(hù)理記錄。
第三章病歷的保管。
第十條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第十一條門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。
第十二條門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。
第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。
患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。
第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第四章病歷的借閱與復(fù)制。
第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的`病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：
(一)患者本人或者其委托代理人;。
(二)死亡患者法定繼承人或者其代理人。
第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。
(一)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;。
(四)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:。
(二)經(jīng)辦人本人有效身份證明;。
(三)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。
保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。
第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或?qū)?兼)職人員，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情況下復(fù)制;復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。
第五章病歷的封存與啟封。
第二十四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。
第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。
按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。
第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。
第六章病歷的保存。
第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。
第二十九條門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于;住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。
第七章附則。
第三十一條本規(guī)定由國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。
第三十二條本規(guī)定自1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕193號)同時(shí)廢止。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定篇五
第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管;沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。
門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。
第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室;患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門(急)診病歷應(yīng)當(dāng)收回。
第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(急)診患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(急)診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：
(一)患者本人或其代理人;。
(二)死亡患者近親屬或其代理人;。
(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：
(一)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;。
(五)申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定篇六
(一)為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，原衛(wèi)生部于組織制定發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)，對規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益起到了重要作用。
隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問題。
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對20下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行了修訂，并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局，以及31個(gè)省(區(qū)、市)衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生計(jì)生委)醫(yī)政處的意見，匯總修改意見后形成版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。
二、修訂原則。
修訂對版的主要內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善，同時(shí)在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。
三、主要修改內(nèi)容。
(一)文件整體系統(tǒng)性、條理性加強(qiáng)。
2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。
(二)內(nèi)容更加詳實(shí)、具體、完善。
修訂后的《規(guī)定》完善了以下內(nèi)容：增加了《規(guī)定》的適用范圍，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關(guān)要求，明確了化驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門(急)診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規(guī)定，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱或撤銷后的保存要求，增加了住院病歷的保存時(shí)間，修訂了門(急)診病歷的歸檔時(shí)間。
(三)增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，體現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點(diǎn)。
為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(-)的通知》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革主要工作安排的通知》等文件精神，原衛(wèi)生部先后在、20發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍應(yīng)用。
因此，2013版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關(guān)管理要求。
(四)與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。
近年新出臺的《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。
本次修訂注重與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范的銜接，體現(xiàn)新要求。
為維護(hù)患者知情同意權(quán)，2013版《規(guī)定》中病歷內(nèi)容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制的病歷內(nèi)容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等。
(五)符合臨床工作實(shí)際，更加注重醫(yī)患雙方權(quán)益維護(hù)。
2002版規(guī)定封存的病歷可以是復(fù)印件，而在實(shí)際工作中往往封存病歷原件。
2013版明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護(hù)正常的診療秩序。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定篇七
2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。
(二)內(nèi)容更加詳實(shí)、具體、完善。
修訂后的《規(guī)定》完善了以下內(nèi)容：增加了《規(guī)定》的適用范圍，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關(guān)要求，明確了化驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門(急)診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規(guī)定，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱或撤銷后的保存要求，增加了住院病歷的保存時(shí)間，修訂了門(急)診病歷的歸檔時(shí)間。
(三)增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，體現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點(diǎn)。
為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-年)的通知》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革度主要工作安排的通知》等文件精神，原衛(wèi)生部先后在2010、2011年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍應(yīng)用。
因此，2013版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關(guān)管理要求。
(四)與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。
近年新出臺的《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。
本次修訂注重與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范的銜接，體現(xiàn)新要求。
為維護(hù)患者知情同意權(quán)，2013版《規(guī)定》中病歷內(nèi)容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制的病歷內(nèi)容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等。
(五)符合臨床工作實(shí)際，更加注重醫(yī)患雙方權(quán)益維護(hù)。
2002版規(guī)定封存的病歷可以是復(fù)印件，而在實(shí)際工作中往往封存病歷原件。
2013版明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護(hù)正常的診療秩序。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定篇八
為促進(jìn)病案管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，保證各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)及時(shí)統(tǒng)計(jì)，更好地發(fā)揮病案的服務(wù)和利用功能，根據(jù)我院實(shí)際情況，制定本規(guī)定，請遵照執(zhí)行。
一、病歷實(shí)行三日歸檔制。
1、出院病人的完整紙質(zhì)病歷必須在病人出院后三個(gè)工作日內(nèi)歸入病案室。出院日期以病案首頁填寫為準(zhǔn)。
2、死亡病歷七日內(nèi)歸檔(必須完成死亡病例討論并填寫有關(guān)資料)。
二、病歷歸檔采取收、送結(jié)合的方式。
1、病案管理員負(fù)責(zé)按時(shí)收取病歷并及時(shí)歸檔。
2、病案管理員在收取病歷時(shí)若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項(xiàng)、填寫不全和破損等問題，有權(quán)拒收，由病區(qū)完善后當(dāng)日送交病案室，歸檔時(shí)間不得延遲。
3、病歷已到歸檔時(shí)間，如有檢查項(xiàng)目未出報(bào)告單者，可列出項(xiàng)目名稱隨病歷先歸入病案室，病區(qū)在收到報(bào)告單的24小時(shí)內(nèi)送達(dá)病案室。
4、病歷歸檔過程中，病區(qū)與病案室應(yīng)有書面交接記錄。
三、病案室負(fù)責(zé)登記、歸檔和管理。
1、病案室及時(shí)對出院病歷進(jìn)行檢查、核對并上架入庫。
2、歸檔病歷上架時(shí)應(yīng)保持整齊美觀，按順序排放，防止錯(cuò)位歸檔。
3、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時(shí)催還外借病歷。
四、病歷未按時(shí)歸檔或遺失者，按照以下措施處罰：
1、病歷每遲交一日扣病區(qū)100元，由病區(qū)主任負(fù)責(zé)落實(shí)并將扣款明細(xì)于7個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)病案室，逾期未報(bào)者從病區(qū)主任工資中扣除。
2、不合格病歷通知責(zé)任人到病案室完善，限期三日，超過一日扣罰100元。
3、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)檢查每月出院人數(shù)和病歷歸檔數(shù)，若發(fā)現(xiàn)病案室未報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，則處罰病案室100元/份。
4、遺失一份病歷處罰相關(guān)責(zé)任人500元，歸檔病歷由病案室負(fù)責(zé)落實(shí)，運(yùn)行病歷由病區(qū)主任負(fù)責(zé)落實(shí)。如病歷在交接中遺失，無法明確責(zé)任方時(shí)各處罰500元。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定篇九
第一條為促進(jìn)本院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行)》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本管理辦法。
第二條本實(shí)施細(xì)則適用于萊蕪市榮軍醫(yī)院電子病歷的建立、使用、保存和管理。
第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的全部功能。
電子病歷系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的臨床信息系統(tǒng)。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實(shí)施細(xì)則所稱的電子病歷。
第四條電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第二章電子病歷基本要求。
第五條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。
第六條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)。
確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
記錄日期和時(shí)間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動(dòng)生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時(shí)間設(shè)定至分鐘。記錄格式為“年—月—日-時(shí)間”。
第七條電子病歷中除門(急)診病歷、檢查或檢驗(yàn)部分外，一律使用b5大小的紙張。入院記錄、病程記錄采用系統(tǒng)設(shè)臵的格式、版本、字體等。
入院記錄、討論記錄及各種知情同意書可單獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。
電子病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯(cuò)誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進(jìn)行手寫修改，以保證電子文本與打印文本的一致。
患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時(shí)打印;轉(zhuǎn)院、科患者、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時(shí)打印各類醫(yī)療文書。
第八條電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》及省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。
第九條電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫(錄入)、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量監(jiān)控、系統(tǒng)維護(hù)等。
第十條。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。電子病歷應(yīng)采用手寫簽名以確保其法律有效性，醫(yī)囑簽名采用每頁頁腳用手寫簽名(醫(yī)生、護(hù)士)，每頁只顯示一名相同醫(yī)護(hù)人員的簽名。
第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)臵醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限：
(一)權(quán)限劃分原則：
1.住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作。
2.主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作。
3.科主任、副主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作。
4.醫(yī)務(wù)科、病案管理科可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。
(二)醫(yī)務(wù)人員權(quán)限設(shè)定：
1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個(gè)人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
2.電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立三級權(quán)限，住院醫(yī)師級、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(包括主任醫(yī)師、科主任、副主任醫(yī)師)，權(quán)限逐級降低。相應(yīng)級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。
3.新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)將人員名單、起止時(shí)間、科室等內(nèi)容報(bào)送信息中心，由信息中心進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。
4.本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事處將人員名單報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處報(bào)信息中心進(jìn)行維護(hù);每年人事處將職稱聘用人員名單報(bào)信息中心進(jìn)行相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。
5.科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實(shí)際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)科主任簽名、醫(yī)務(wù)處審核后報(bào)信息中心進(jìn)行權(quán)限的調(diào)整。
6.調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由人事處、醫(yī)務(wù)處出具書面通知報(bào)信息中心，信息中心及時(shí)取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。
(三)護(hù)理人員權(quán)限設(shè)定：
取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士可執(zhí)行護(hù)理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作;護(hù)士長或護(hù)士長指定的護(hù)士可執(zhí)行護(hù)理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作;護(hù)理、病案管理部門可執(zhí)行護(hù)理電子病歷管理、瀏覽、質(zhì)量監(jiān)控等操作。
第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)臵時(shí)間限定：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則》和《關(guān)于調(diào)整精神病?？撇v書寫相關(guān)規(guī)定的通知》所規(guī)定的時(shí)限設(shè)定。
(一)電子住院病歷生成時(shí)限，按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完成并維護(hù)入住時(shí)間為起點(diǎn)，開始自動(dòng)確定電子住院病歷生成時(shí)限，同時(shí)信息中心必須定期對系統(tǒng)時(shí)間進(jìn)行校對，保證生成時(shí)間的準(zhǔn)確性。
(二)入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
(三)首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成;日常病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成;搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。
(四)出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時(shí)內(nèi)完成;死亡記錄于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
第十三條電子病歷書寫人員應(yīng)取得我院病歷書寫資格，試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予手寫簽名確認(rèn)。
第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或各類醫(yī)療保險(xiǎn)號碼、聯(lián)系電話、門診病歷號碼、住院病歷號碼、影像和特殊檢查資料號碼等)，授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對應(yīng)。
第十五條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。
第十六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護(hù)制度。
與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。
第十七條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。
第三章電子病歷質(zhì)量控制。
第十八條醫(yī)院實(shí)行院級、科室、書寫者三級質(zhì)量控制體系，實(shí)行病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、及時(shí)解決，持續(xù)改進(jìn)。
醫(yī)務(wù)科應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則》和《關(guān)于調(diào)整精神病?？撇v書寫相關(guān)規(guī)定的通知》設(shè)定對電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)。
第十九條正式實(shí)施電子病歷前，信息中心應(yīng)對各級各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可授權(quán)書寫、使用電子病歷。
第二十條電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應(yīng)按照省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則》的要求設(shè)計(jì)使用。超出《病歷書寫規(guī)范》的表格式病歷模板應(yīng)報(bào)有關(guān)部門審核后方可實(shí)施。
第二十一條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫(錄入)。因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
第二十二條醫(yī)務(wù)人員修改電子病歷時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。電子病歷的修改應(yīng)符合下列要求：
(一)醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認(rèn)身份標(biāo)識;。
(二)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進(jìn)行電子簽名后方可生效;。
(四)必須在電子文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容，并保留原電子病歷版式和內(nèi)容，保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。
第四章電子病歷的管理。
第二十三條建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權(quán)益。
第二十四條病案室具體負(fù)責(zé)本院門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。
第二十五條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證并滿足醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁內(nèi)容查詢、病案號查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。
能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。檢索結(jié)果具有多種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。
第二十六條患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料(超聲、放射等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等)應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。
第二十七條門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。
第二十八條住院電子病歷于患者出院時(shí)，經(jīng)上級醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。
第二十九條歸檔后的電子病歷采用打印紙質(zhì)版本保存，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式、紙張等，并確保打印出的紙質(zhì)病歷符合長期保存的要求。
第三十條住院電子病歷應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)封存歸檔。打印的紙質(zhì)版本應(yīng)為電子病歷的清潔版本。以電子數(shù)據(jù)儲存的版本應(yīng)與紙質(zhì)版本完全一致。
第三十一條建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。
第三十二條歸檔住院電子病歷的復(fù)印在患者出院后7個(gè)工作日起受理，由病案科負(fù)責(zé)辦理。患者住院期間需復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)陪同復(fù)印。
第三十三條受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：
(一)患者本人或其代理人;。
(二)死亡患者近親屬或其代理人;。
(三)為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu);。
(四)患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第三十四條受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照以下要求提供材料：
(一)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明;。
(二)申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明。
(六)申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第三十五條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案(事)件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。
第三十六條為申請人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。
第三十七條復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本第一頁上加蓋證明印章，所有復(fù)印病歷側(cè)面加蓋騎縫章。
第三十八條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。
第三十九條凡違反國家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律責(zé)任。泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
