一鍵復(fù)制
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門(mén)診病歷rx門(mén)診病歷記錄單篇一
主訴：
病史：（現(xiàn)病史、有意義的既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）
體查：（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）輔查：
初步診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見(jiàn)：（中西醫(yī)治療）
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門(mén)診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見(jiàn)中須寫(xiě)出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。
示例二：
門(mén)（急）診復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)模板（僅供參考）
主訴：
診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見(jiàn)：（中西醫(yī)治療）
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門(mén)診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見(jiàn)中須寫(xiě)出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。
示例三：
中醫(yī)專(zhuān)家門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)模板（僅供參考）
主訴：
病史：（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）診斷： 治則： 方： 藥：
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門(mén)診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見(jiàn)中須寫(xiě)出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。
門(mén)診病歷rx門(mén)診病歷記錄單篇二
（一）、處方質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
項(xiàng)目
基本要求
一般項(xiàng)目 處方內(nèi)容及用法 合理用藥 其它 考核內(nèi)容及方法
扣分標(biāo)準(zhǔn)
書(shū)寫(xiě)由有麻醉處方資格醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。處字跡不清、藥品名不易辨認(rèn)一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。
增減之處無(wú)簽名或簽名不全一處扣2分。
門(mén)診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷 住院處方：
缺一項(xiàng)扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號(hào)、科別、診斷 麻醉處方要求填寫(xiě)身份證分。麻號(hào)碼(患者及代辦人)
醉處方不符合要求一處扣5分。
未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)扣2分。
試。處方須注明診斷。
根據(jù)病情合理用藥。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
調(diào)劑者、核對(duì)者簽全名。少一項(xiàng)扣1分，簽名不清、不全扣1分。
項(xiàng)目
一般項(xiàng)目 10分
首次記錄 分
復(fù)診記錄 5分
疑難病例 考核內(nèi)容及方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)
一般項(xiàng)目齊
分； 未填寫(xiě)藥物過(guò)敏史扣
5鐘； 分； 診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn) 有藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明具體藥物名稱(chēng)，無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫(xiě)“無(wú)”；診療過(guò)程藥物過(guò)敏時(shí)，未按要求增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱(chēng)等扣5分。中發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏時(shí)，應(yīng)及時(shí)增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱(chēng)、注明時(shí)間并簽名。
首診記
錄
要?，F(xiàn)病史；簡(jiǎn)述疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)、診療過(guò)程扣5分； 無(wú)重要鑒別資料扣5診療過(guò)程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名分； 敘述層次不清扣3稱(chēng)。應(yīng)敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。
既往史；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。
不完整一項(xiàng)扣5分；超過(guò)20個(gè)字扣
3復(fù)診記分。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)及
錄
敘述層次不清扣3分。
疑難病
屬疑難病例，而未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診扣10分。
例 同
5分
體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診并記錄。
簡(jiǎn)明記錄陽(yáng)性體征、重要的陰性體無(wú)體格檢查記錄扣20查 征；
復(fù)診體檢：重點(diǎn)記錄陽(yáng)分； 缺漏影響診斷的重20分
輔助檢查 0分
初步診斷 10分
診療意見(jiàn) 15分
簽名 分
特殊檢查(治療)及門(mén)(急)診手術(shù)知情同意書(shū) 60分
性體征及體征變化。
要體征一處扣5分。
21應(yīng)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(ct、病理檢查)及結(jié)果，有無(wú)報(bào)分； 缺醫(yī)療機(jī)構(gòu)名告單等。
稱(chēng)等項(xiàng)目一處各0.5分，未做檢查的除外。
診斷正確、主次排列有序，診斷用語(yǔ)規(guī)
范； 診斷難確定的，應(yīng)在診斷名稱(chēng)后診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。
用語(yǔ)不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱(chēng)后未加“？”的，扣5分。
根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治
療。處理意見(jiàn)中所用藥物要寫(xiě)明劑型、不合理、不正確、不及時(shí)一處扣
必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及并且要求患者簽字扣5分。復(fù)診要求。
5清晰可辨認(rèn)，簽全名。
簽名無(wú)法辨認(rèn)的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。
無(wú)相關(guān)資料的科室扣30
代理人)在知情同意書(shū)或記錄上簽
分； 相關(guān)資料項(xiàng)目不全一字。特殊檢查、治處扣1分； 缺登記一例扣5療(手術(shù))談話記錄填寫(xiě)完整。
分； 特殊檢查(治療)或手術(shù)前無(wú)知情同意談話及簽字者一例扣5分。
無(wú)留觀記錄扣10分；無(wú)簽名扣5分；簽名不全或上級(jí)醫(yī)師無(wú)
2況，包括搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果、參與搶救醫(yī)師分； 的姓名、職稱(chēng)及意見(jiàn)等。因搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄的，應(yīng)在搶救后即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記(不 未及時(shí)記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項(xiàng)扣2分，無(wú)醫(yī)得超過(guò)6小時(shí))，并注明搶救及記錄時(shí)間。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容，且?guī)熀灻?分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。
病歷規(guī)范化過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題：
1、保證書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性；
2、保證病歷的真實(shí)性；
3、保證記錄的完整性；
4、保護(hù)患者的隱私權(quán)；
5、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務(wù)并要求病人或家屬簽具明確意見(jiàn)。
（四）、檢查申請(qǐng)單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
1、檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)要求用規(guī)定筆墨書(shū)寫(xiě)，字跡清楚。
2、檢查申清單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，無(wú)缺項(xiàng)（姓名、年齡、性別、住址、住院號(hào)、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。
3、醫(yī)師書(shū)寫(xiě)檢查申請(qǐng)單，要書(shū)寫(xiě)仔細(xì)并且有專(zhuān)科查體情況、陽(yáng)性體征及必要的陰性體征。
門(mén)診病歷rx門(mén)診病歷記錄單篇三
姓名：
性別：
年齡：
科別：
＿年＿月＿日
主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過(guò)。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過(guò)敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）
與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽(yáng)性所見(jiàn)，必要的體格檢查等。
舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。
脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。
辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽(yáng)性體征、舌象、脈象等，扼要分
析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C(jī)轉(zhuǎn)化。
診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪?xiě)疑似診斷，但
門(mén)診三次，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的理法。
中醫(yī)治療：
1、方：運(yùn)用成方可寫(xiě)方名及加減，自擬方可寫(xiě)自擬方名
或標(biāo)示“自擬方”字樣。
藥：每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱(chēng)右上角寫(xiě)特殊煎、服法，右下角寫(xiě)劑量 “g”可寫(xiě)“克”。藥方下面寫(xiě)劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項(xiàng)等。
2、中成藥
3、非藥物療法
醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議
等。
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄
復(fù)診日期：
主觀癥狀的變化情況描述：
診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的理法。
中醫(yī)治療：
1、方：運(yùn)用成方可寫(xiě)方名及加減，自擬方可寫(xiě)自擬
方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。
藥：每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱(chēng)右上角寫(xiě)特殊煎、服法，右下角寫(xiě) 劑量“g”可寫(xiě)“克”。藥方下面寫(xiě)劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項(xiàng)等。
2、中成藥
3、非藥物療法
醫(yī)囑：
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄
范例
姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲
科別：內(nèi)科 時(shí)間：1994年2月5日（初診）
主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者訴4天前外出旅游回來(lái)，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來(lái)我院門(mén)診就診，現(xiàn)癥見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥。
望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語(yǔ)言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動(dòng)靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見(jiàn)迂曲，脈滑數(shù)。
既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。
體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見(jiàn)異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無(wú)水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無(wú)水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí)?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂祝N(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。
診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）
西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎
治法：清熱利濕通淋
方：八正散加減：
藥：木通10g 車(chē)前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）
梔子10g
瞿麥10g
茯苓10g
黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g
4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。
醫(yī)囑：
1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。
2.按時(shí)服藥，忌房事。
3.四天后復(fù)診。
4.不適隨診。
門(mén)診病歷rx門(mén)診病歷記錄單篇四
1.門(mén)診、急診、住院病人一律建立門(mén)診病歷，由門(mén)診病案室保管。
2、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)。
3、病歷一律用中文填寫(xiě)，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
4、醫(yī)師簽字要簽全名。
5、初診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
⑴認(rèn)真逐項(xiàng)填寫(xiě)表格式病歷首頁(yè)，不可漏項(xiàng)；
⑵有就診日期；
⑶有患者主訴、病史、查體；
⑷有檢查、初步診斷、處置；
⑸有醫(yī)師簽名。
6、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
⑴有就診日期；
⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查；
⑷有處置、復(fù)診時(shí)間；
⑸有醫(yī)師簽名。
7、有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門(mén)診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱(chēng)。
8、有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書(shū)附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。
9、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。
10、開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。
11、診斷書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開(kāi)藥要有相應(yīng)的疾病診斷。
門(mén)診病歷rx門(mén)診病歷記錄單篇五
木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng) 郭志海
一、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求
1、門(mén)（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。
2、門(mén)（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。
3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
6、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
7、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。
1、一般項(xiàng)目
2、病史采集
3、體格檢查
4、輔助檢查 首頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明
*為了便于病歷書(shū)寫(xiě)，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》制定首頁(yè)格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫(xiě)患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫(xiě)患者基本情況。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名?；颊叩谝淮蝸?lái)院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及診療經(jīng)過(guò)。
*急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。
*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱(chēng)、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如ct、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。
初步診斷意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。
藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫(xiě)一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。
*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。
復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專(zhuān)科或者不同專(zhuān)科就診，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。
同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫(xiě)診斷，診斷改變者則需寫(xiě)診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。
續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。
6、告知、簽字
特殊檢查（治療）及門(mén)（急）診手術(shù)知情同意書(shū)：
特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：
1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；
3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；
4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。
知情同意書(shū)可直接書(shū)寫(xiě)在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書(shū)可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書(shū)下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書(shū)寫(xiě)處理意見(jiàn)。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。
*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。
記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。
處方書(shū)寫(xiě)
1、處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥師)審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。
2、醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷(xiāo)售、調(diào)劑和使用。
3、患者一般情況 臨床診斷需要寫(xiě)清晰,完整,并與病歷記載相一致。
4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。
5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。
6、藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，即用藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文來(lái)書(shū)寫(xiě)、不能使用自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語(yǔ)。
7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。
8、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^(guò)五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。
9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(l)、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（iu）、單位（u）。
10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過(guò)敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。
11、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線來(lái)表示處方書(shū)寫(xiě)完畢。
12、試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。
13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方。
2010年3月
