個(gè)案護(hù)理(5篇)

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個(gè)案護(hù)理篇一

結(jié)腸息肉病人的護(hù)理

張怡 金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理099 指導(dǎo)老師 余銀妹（金華市中心醫(yī)院肛腸科）

引言：“愛在左，情在右，走在生命的兩旁，隨時(shí)播種隨時(shí)開花，使一路上穿枝拂葉的人，即使走過荊棘，有淚可落，卻不是悲涼。”冰心的話是對(duì)我們護(hù)理工作的最好詮釋，對(duì)待病人我們要做到“細(xì)心、耐心、愛心。”在病人患病時(shí)減輕他們疾病的痛苦。

一、病史概要

（一）現(xiàn)病史：患者1月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)排便帶血，色暗紅至鮮紅不等，量較少。大便1-2天1次，成形，無(wú)明顯膿血便，粘液便，排便時(shí)無(wú)明顯肛口疼痛，無(wú)明顯腹痛腹脹，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐。因癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，于2周前來(lái)我院就診行降結(jié)腸鏡檢查示“結(jié)腸多發(fā)息肉”，當(dāng)時(shí)患者未行息肉摘除，今患者再次來(lái)我院門診行降結(jié)腸下息肉摘除，分別摘除距肛緣分別60cm、65cm、16cm、14cm處結(jié)腸息肉。現(xiàn)在為進(jìn)一步觀察治療需要，門診以“結(jié)腸多發(fā)息肉”收住入院。

近期來(lái)，患者精神、食欲、睡眠等一般情況尚可；大便同上，小便無(wú)殊；體重?zé)o明顯異常改變。

（二）既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓，糖尿病、心臟病、腦血管病、肺病、腎病”等病史

（三）用藥史：否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種史不規(guī)則，否認(rèn)長(zhǎng)期用藥史

（四）過敏史：無(wú)過敏史

（五）個(gè)人史：出生于1956年4月28日，學(xué)歷文盲，職業(yè)農(nóng)民，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水源接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)粉塵，放射及有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)性病及治療史。

（六）婚育史：25歲結(jié)婚，生有子女，配偶及子女均健康。

（七）家族史 ：父母健在，有兄弟姐妹，均體健。二系三代內(nèi)否認(rèn)有家族遺傳性疾病及傳染病史，否認(rèn)類似病史。

二、護(hù)理體檢：脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓100/71mmhg 體溫36.8度 全身淺表淋巴結(jié)未見明顯腫大，腹平軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲式癥陰性，未及明顯包塊。腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛。

三、病理生理分析：腸息肉泛指直腸粘膜表面向腸腔突出隆起性病變，包括有腺瘤，兒童型息肉，炎癥性息肉及息肉病等。以下情況易發(fā)生腸息肉：1．色素沉著息肉綜合征以青少年多見，常有家族史，可癌變，屬于錯(cuò)構(gòu)瘤一類。多發(fā)性息肉可出現(xiàn)在全部消化道，以小腸為最多見。在口唇及其周圍、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉著，為黑斑，也可為棕黃色斑。此病由于范圍廣泛，無(wú)法手術(shù)根治，當(dāng)并發(fā)腸道大出血或腸套疊時(shí)，可作部分腸切除術(shù)。2．家族性腸息肉病 與遺傳因素有關(guān)，5號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的apc基因突變。其特點(diǎn)是嬰幼兒期并無(wú)息肉．常開始出現(xiàn)于青年時(shí)期，癌變的傾向性很大。直腸及結(jié)腸常布滿腺瘤，極少累及小腸。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜遍 布不帶蒂的小息肉。如直腸病變輕輕．可作全結(jié)腸切除及末端回腸直腸吻合術(shù)；直腸內(nèi)腺瘤則經(jīng)直腸鏡行電灼切除或灼毀。為防止殘留直腸內(nèi)腺瘤以后發(fā)生癌變，故需終身隨診。如直腸的病變嚴(yán)重，應(yīng)同時(shí)切除直腸，作永久性回腸末端造口術(shù)。3．腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤也和遺傳因素有關(guān)，此病多在30-40歲出現(xiàn)，癌變傾向明顯。治療原則與家族性腸息肉病相同；對(duì)腸道外伴發(fā)的腫瘤，其處理原則與有同樣腫瘤而無(wú)腸息肉病者相同。

四、輔助檢查：血尿糞三大常規(guī)、凝血功能。血生化無(wú)明顯異常。2011-05-18 afp（血清），ca19-9(血清)，cea(血清)ca19-9：<2.0（iu/ml）。甲胎蛋白：4.07（mg/ml），癌胚抗原：3.00（mg/ml）。腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)息肉（腸鏡下已摘除）。

五、治療方案：a、外科護(hù)理常規(guī)。

b、二級(jí)護(hù)理。c、半流質(zhì)飲食。d、各項(xiàng)常規(guī)檢查。

e、拉氧頭孢1.0ivgtt bid，抗感染治療。

六、護(hù)理

（一）護(hù)理診斷及相關(guān)因素：

1、排便異常 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

2、出血 與疾病本身有關(guān) 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥：感染

4、皮膚黏膜受損：與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

（二）簡(jiǎn)要護(hù)理方案

1、飲食：半流質(zhì)，少渣飲食。

2、病情觀察：觀察病人的生命體征。

3、清潔：保持肛周清潔。

4、心理護(hù)理：積極與病人交談，做好腸息肉疾病的健康宣教。(三)具體護(hù)理措施

16/5 p1:排便異常（便秘）

r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

o:患者能在2天內(nèi)維持大便正常、通暢。

i：

1、保持心情愉快，避免緊張情緒對(duì)疾病的影響，健康飲食。

2、遵醫(yī)囑給藥 16/5 p2：出血

r/t: 與疾病本身有關(guān) 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

o:患者能在3小時(shí)內(nèi)停止出血。

i：

1、若出血過多，應(yīng)開放靜脈通道，輸血輸液，心電監(jiān)護(hù)。

2、觀察病人有無(wú)腹痛腹脹情況。

3、遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?/p>

4、避免用力排便，觀察排便的顏色性狀，如有出血及時(shí)匯報(bào)

16/5 p3: 潛在并發(fā)癥：感染

r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

o:患者在住院期間不發(fā)生感染

i：

1、保持肛周清潔。

2、遵醫(yī)囑給予抗生素。

18/5 p4：皮膚黏膜受損

r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

o: 保持病人皮膚的完整性。

i：保持肛周清潔

七、健康宣教

（一）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒：吸煙，世界衛(wèi)生組織預(yù)言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3；其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質(zhì)，長(zhǎng)期吸煙喝酒的人，極易導(dǎo)致酸性體質(zhì)。

（二）飲食注意：不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物；年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。

（三）保持良好心態(tài)：有良好的心態(tài)應(yīng)對(duì)壓力，勞逸結(jié)合，不要過度疲勞?？梢妷毫κ侵匾陌┌Y誘因，中醫(yī)認(rèn)為壓力導(dǎo)致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)酸性物質(zhì)的沉積；壓力也可導(dǎo)致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內(nèi)陷等。

（四）堅(jiān)持體育鍛煉：加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，多在陽(yáng)光下運(yùn)動(dòng)，多出汗可將體內(nèi)酸性物質(zhì)隨汗液排出體外，避免形成酸性體質(zhì)。

（五）生活要有規(guī)律：生活要規(guī)律，生活習(xí)慣不規(guī)律的人，如徹夜打麻將、夜不歸宿等生活無(wú)規(guī)律，都會(huì)加重體質(zhì)酸化，容易患腸息肉。應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從而保持弱堿性體質(zhì)，使細(xì)胞增生，突變疾病遠(yuǎn)離自己。

（六）飲食衛(wèi)生：不要食用被污染的食物，如被污染的水，農(nóng)作物，家禽魚蛋，發(fā)霉的食品等，要吃一些綠色有機(jī)食品，要防止病從口入。

體會(huì)：兩個(gè)星期的見習(xí)時(shí)間雖短，但感觸頗深。剛進(jìn)入肛腸外科得第一天，一切看來(lái)都是那么的新鮮，對(duì)一切充滿了好奇與期待。余老師對(duì)我們非常耐心、細(xì)心、熱心。剛開始的幾天對(duì)醫(yī)院環(huán)境感到陌生，當(dāng)老師問起臨床上一些基礎(chǔ)操作時(shí)，自己大腦確是一片空白，總是漂浮著模棱兩可的答案。但老師對(duì)我們很好，凡是操作上遇到的困惑，總是耐心的為我們講解，從輸液的“三查七對(duì)”，輸血的“三查八對(duì)”，灌腸液的溫度，如何正確快速的排氣等等。兩個(gè)星期我學(xué)到了很多，一個(gè)科室就像是一個(gè)小型社會(huì)，護(hù)患關(guān)系十分重要。“微笑服務(wù)”對(duì)我們護(hù)士這個(gè)行業(yè)十分重要，科室內(nèi)的許多患者對(duì)我們很好，特別是10床的爺爺，他給了我們很大的鼓舞，“沒事，你們打吧，總得有個(gè)熟悉的過程?！币灿行┗颊邔?duì)我們見習(xí)生的不理解，但我相信自己可以用微笑打動(dòng)他們，以“愛心、細(xì)心、耐心”為基準(zhǔn)，努力做到“多問，多學(xué)、多做。”用熟練的操作去征服他們。

兩個(gè)星期見習(xí)就快結(jié)束了，苦卻快樂著，學(xué)到很多，剛熟悉就要離開了。感謝余老師對(duì)我們的教導(dǎo)，也感謝科室里其它老師對(duì)我們的教導(dǎo)。你們的辛勞，我們看在眼里，你們是我們的榜樣，我知道自己存在著很多不足，但我會(huì)努力的，牢記護(hù)士的職責(zé)，全面提高自身綜合水平，為將來(lái)而打拼！

個(gè)案護(hù)理篇二

骨2科規(guī)培護(hù)士出科病歷個(gè)案護(hù)理考核

姓名：高凡婷

簡(jiǎn)要病史：

患者鄭苗鐘，19天前被攬繩擊傷右髖，隨即出現(xiàn)右髖部劇烈疼痛，尚能忍受，無(wú)放射痛?？烧玖⒖尚凶?，無(wú)四肢麻木，無(wú)大小便失禁等。未予重視，仍正常行走及活動(dòng)，后感右髖疼痛不適逐漸加重，寧波第六人民醫(yī)院完善骨盆平片提示有股骨頸骨折建議住院治療，現(xiàn)患者為求診治來(lái)我院急診就診，擬“右股骨頸骨折”入住我院。查體：t：36.4，p：94次/分，bp：160/98mmhg。

考核要求：針對(duì)此患者的股骨頸骨折術(shù)后提出護(hù)理診斷及相關(guān)因素、護(hù)理措施。

術(shù)后護(hù)理診斷/問題

1.知識(shí)缺乏：與文化程度、缺少股骨頸骨折術(shù)后的相關(guān)知識(shí)有關(guān) 2.疼痛：與手術(shù)有關(guān)

3.有感染的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、切口感染等有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成：與血管壁損傷、血流狀態(tài)改變、年齡、長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。術(shù)后護(hù)理措施： 1.知識(shí)缺乏

⑴評(píng)估患者的文化程度及自身對(duì)疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展及愈后。⑶與病人一起討論治療方案及預(yù)期目標(biāo)。

⑷簡(jiǎn)要介紹疾病的治療原則和藥物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手術(shù)后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐漸加劇，術(shù)后24h最為劇烈，以手術(shù)當(dāng)晚為甚。手術(shù)次日減輕，2~3天后疼痛明顯緩解。根據(jù)病人耐受情況可以當(dāng)天夜間口服去痛片、強(qiáng)痛定等即能鎮(zhèn)痛，如果需要可用杜冷丁、嗎啡類鎮(zhèn)痛劑。⑵轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽音樂、看電視。

⑶教會(huì)患者學(xué)會(huì)評(píng)估疼痛的方法，可自行訴說(shuō)疼痛的程度。3.有感染的危險(xiǎn)

⑴術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前用抗菌素，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免血腫形成，術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好管道護(hù)理，及時(shí)更換切口敷料，同時(shí)預(yù)防褥瘡，肺部感染、尿路感染的發(fā)生。⑵保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng)。

⑶改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力。⑷按醫(yī)囑規(guī)范用藥。

4.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成

⑴術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、股四頭收縮運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。

⑵術(shù)后遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣，宣教藥物的作用，不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。⑶鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量大于1500ml，補(bǔ)充足夠的液體。⑷避免下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物。⑸鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。健康教育

1.告訴病人皮牽引、骨牽引的目的是使髖關(guān)節(jié)周圍組織松弛，為手術(shù)創(chuàng)造條件。牽引時(shí)，應(yīng)注意使軀干、骨盆、患肢處于同一軸線，重量不可隨意加減，不要觸碰牽引針。冬季牽引肢體應(yīng)注意保暖，防止?jié)窭洹?/p>

2.告訴病人在床上自行軀體移動(dòng)的方法：兩臂屈曲、雙肘關(guān)節(jié)支撐，健側(cè)下肢屈曲，支撐、抬高臀背部，以便于臥床排尿、排便。

3.向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)患肢保持外展中立位是治療骨折的重要措施之一，以取得配合。內(nèi)固定術(shù)后或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止患肢內(nèi)收、外旋，否則，可使釘子脫出或髖關(guān)節(jié)脫位。穿釘子鞋是為了防止外旋，兩腿之間放枕頭是防止內(nèi)收，術(shù)后2周內(nèi)禁止側(cè)臥向患側(cè)翻身。

4.臥床治療時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)保持愉快心境，積極配合治療護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

5.出院指導(dǎo)

由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止脫位、感染、假體松動(dòng)、下陷等并發(fā)癥，為確保療效，延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)使用年限，特作如下指導(dǎo)。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脫位。

⑵飲食宜清淡易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨折愈合。

⑶繼續(xù)功能鍛煉，避免增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)，如體重增加、長(zhǎng)時(shí)間的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如廁用坐式而不用蹲式。不要做盤腿動(dòng)作，不坐矮椅或沙發(fā)，不要彎腰拾物，禁止爬坡。

⑸預(yù)防關(guān)節(jié)感染，局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應(yīng)及時(shí)復(fù)診；在做其他手術(shù)前均應(yīng)告訴醫(yī)生曾接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便預(yù)防用抗生素。平時(shí)注意增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒。預(yù)防關(guān)、扁桃體炎。

⑹基于人工關(guān)節(jié)經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間磨損會(huì)松動(dòng)，必須遵醫(yī)囑定期復(fù)診，完全康復(fù)后，每年復(fù)診1次。

個(gè)案護(hù)理篇三

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護(hù)理個(gè)案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在eicu救治期間，我科護(hù)理人員運(yùn)用整體護(hù)理的方法、采用高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持等途徑，對(duì)患者行特級(jí)護(hù)理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問題，促進(jìn)病人更好地康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理期間，針對(duì)病人出現(xiàn)的護(hù)理問題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個(gè)案。個(gè)案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠(chéng)感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補(bǔ)充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護(hù)理、高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持、特級(jí)護(hù)理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴(yán)重，死亡率高。多發(fā)傷的特點(diǎn)〔1〕：

傷情嚴(yán)重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴(yán)重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護(hù)理措施，以便今后改正和運(yùn)用，同時(shí)也達(dá)到整體性認(rèn)知多發(fā)傷護(hù)理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護(hù)理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：neut% 84.10,lymph% 7.60,ph 7.30,pco2 45.80。既往史：體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認(rèn)。手術(shù)外傷史：否認(rèn)。

預(yù)防接種史：按時(shí)按卡接種。輸血史：否認(rèn)。

個(gè)人史：未婚，生長(zhǎng)于原籍無(wú)外地、疫區(qū)長(zhǎng)期旅居史，無(wú)煙酒2等不良嗜好無(wú)毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無(wú)性病及冶游史。家族史：無(wú)與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時(shí)查體：t36.5℃，p90次/分，r20次/分bp134/88mmhg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無(wú)黃染無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，無(wú)蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤(rùn)，咽部無(wú)明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動(dòng)性出血傷口周圍壓痛全腹無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級(jí)生命支持轉(zhuǎn)入我eicu。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計(jì)劃

2.1重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測(cè)生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，完善相關(guān)病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療。2.5適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時(shí)有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護(hù)理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對(duì)疾病認(rèn)知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護(hù)理問題/目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導(dǎo)致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標(biāo) 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣?。措?.1.1予以呼吸機(jī)輔助呼吸.4.1.2定時(shí)給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評(píng)價(jià) 病人無(wú)呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?/p>

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標(biāo) 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液

4.2.2記錄24小時(shí)出入量，適時(shí)采集靜脈血標(biāo)本作化驗(yàn)。4.2.3予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評(píng)估體液?jiǎn)适С潭?。評(píng)價(jià) 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無(wú)脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標(biāo) 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導(dǎo)家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對(duì)舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評(píng)價(jià) 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。目標(biāo) 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，必要時(shí)留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項(xiàng)操作遵循無(wú)菌原則。4.4.4嚴(yán)格限制探視人員。

4.4.5仔細(xì)觀察敷料情況有無(wú)滲血滲液，定期更換傷口敷料。評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。目標(biāo) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營(yíng)養(yǎng)增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。評(píng)價(jià) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴(yán)重及突然離開家人有關(guān)〔3〕。目標(biāo) 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語(yǔ)言。

4.6.2加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)和安慰病人，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時(shí)避免訓(xùn)斥病人，鼓勵(lì)其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時(shí)間探視病人，向家屬介紹病人病情和護(hù)理計(jì)劃。評(píng)價(jià) 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標(biāo) 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時(shí)得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無(wú)新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預(yù)防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評(píng)價(jià)病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護(hù)理體會(huì)：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴(yán)重，在操作過程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，觀察敷料有無(wú)滲血滲液及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、休克征兆并及時(shí)處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對(duì)腸道修補(bǔ)術(shù)行胃腸減壓者，要嚴(yán)格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認(rèn)知障礙等，護(hù)理過程中及時(shí)做好患者心理危機(jī)干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。

5.6 除以上專科護(hù)理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴(yán)重，做好口腔衛(wèi)生護(hù)理，頭發(fā)及皮膚護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等，營(yíng)造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復(fù)〔5〕。

【參考文獻(xiàn)】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護(hù)理學(xué)[m].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.6.76-78.[2]american college of ed trauma life support,student course manual.7th o: american college of surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護(hù)理心理學(xué)[m].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護(hù)理學(xué)[m].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[m].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.3.142-182

個(gè)案護(hù)理篇四

一例肺炎患兒的個(gè)案護(hù)理

楊蓓蓓

病情簡(jiǎn)介：

患兒李政澤，男，7月，于3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性咳嗽，有痰鳴，伴流涕，無(wú)刺激性嗆咳，無(wú)雞鳴樣回聲；2天前出現(xiàn)喘息明顯，晨起及夜間為甚，發(fā)作時(shí)面紅，無(wú)青紫、吐沫現(xiàn)象，無(wú)發(fā)熱，院外給予肌注藥物治療，具體用藥不詳，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，隨入院，家長(zhǎng)否認(rèn)異物吸入，既往無(wú)類似喘息發(fā)作史。

胸片示：雙肺紋理增多、模糊，沿肺紋理可見斑片狀模糊影。診斷：

支氣管肺炎 護(hù)理問題：

1、氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)。

2、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道分泌物過多、粘稠、不易排出有關(guān)。

3、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹 護(hù)理措施：

1、改善呼吸功能：

（1）保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，溫濕度適宜，盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。不同病原體肺炎患兒應(yīng)分室居住，以防交叉感染。

（2）置患兒于有利于肺擴(kuò)張的體位并經(jīng)常更換，或抱起患兒，以減少肺部淤血和肺不張。

（3）給氧。凡有低氧血癥，有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、面色灰白等情況立即給氧，若出現(xiàn)呼吸衰竭，則使用人工呼吸器

（4）正確留取標(biāo)本，以指導(dǎo)臨床用藥；遵醫(yī)囑使用抗生素治療，以消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換；注意觀察治療效果。

2、保持呼吸道通暢：

（1）及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，經(jīng)常協(xié)助患兒轉(zhuǎn)換體位，同時(shí)輕拍背部，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動(dòng)易于排出。

（2）給予超聲霧化吸入，以稀釋痰液，利于咳出；必要時(shí)予以吸痰。

（3）遵醫(yī)囑給予祛痰劑，對(duì)嚴(yán)重憋喘者遵醫(yī)囑給予支氣管解痙劑。（4）給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少食多餐，避免過飽影響呼吸；哺喂時(shí)應(yīng)耐心，防止嗆咳引起窒息；重癥不能進(jìn)食者，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。保證液體的攝入量，以濕潤(rùn)呼吸道粘膜，防止分泌物干結(jié)，利于痰液排出；同時(shí)可以防止 發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。

3、密切觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥：

（1）

如患兒出線煩躁不安、面色蒼白、氣喘加劇、心率加速（＞160~180次／分）、肝臟在短時(shí)間內(nèi)急劇增大等心力衰竭的表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予氧氣吸入并減慢輸液速度，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥物，以增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，增加心搏出量，減輕體內(nèi)水鈉潴留，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。

（2）

若患兒出線煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，提示顱內(nèi)壓增高，立即報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行搶救。

（3）

患兒腹脹明顯伴低鉀血癥時(shí)，及時(shí)補(bǔ)鉀；若有中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、予以胃腸減壓，遵醫(yī)囑皮下注射新斯的明，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，消除腹脹，緩解呼吸困難。

（4）

如患兒病情突然加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽、煩躁不安、呼吸困難、胸痛、面色青紫、患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限等，提示并發(fā)了膿胸或膿氣胸，應(yīng)及時(shí)配合進(jìn)行胸穿或胸腔閉式引流。

4、健康教育：

向患兒家長(zhǎng)講解疾病的有關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，加強(qiáng)體格鍛煉，以改善小兒呼吸功能。

在寒冷季節(jié)或氣候驟變外出時(shí)，應(yīng)注意保暖，避免著涼。

定期健康檢查，按時(shí)預(yù)防接種。

個(gè)案護(hù)理篇五

個(gè)案護(hù)理報(bào)告

題目一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個(gè)案護(hù)理 職稱主管護(hù)師 姓名潘春燕 科室風(fēng)濕科

所在醫(yī)院重慶市中醫(yī)院

聯(lián)系電話

***

目錄

封面????????????????????????（1）目錄????????????????????????（2）引文????????????????????????（3）

一、臨床資料????????????????????（3-4）

二、護(hù)理問題????????????????????（4-5）

三、護(hù)理措施??????????????????（5-7）

四、護(hù)理評(píng)價(jià)????????????????????（8-10）

五、體會(huì)??????????????????????（10）

六、參考文獻(xiàn)????????????????????（10-11）一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個(gè)案護(hù)理 [摘要] 根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點(diǎn)，對(duì)一例合并腦梗死的患者從病情觀察，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理，功能鍛煉，健康教育，飲食護(hù)理及預(yù)防感染等方面進(jìn)行全面的護(hù)理，使患者在住院期間病情明顯好轉(zhuǎn)，從而總結(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死的護(hù)理方法。[關(guān)鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;腦梗死;個(gè)案護(hù)理

[前言] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,sle)是一種

累及多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病,其與遺傳、內(nèi)分泌改變、病毒感染、日光照射、藥物等多種因素有關(guān),呈緩解與復(fù)發(fā)相交替的現(xiàn)象。臨床上許多患者多次復(fù)發(fā)入院,使病情逐漸加重,降低了生活質(zhì)量,縮短了生存時(shí)間,sle發(fā)生腦梗死的可能機(jī)制與腦血管炎有關(guān)。1病例介紹：

1.1患者羅越秀，女，35歲，因“雷諾現(xiàn)象10余年，左側(cè)肢體無(wú)力5小時(shí)”于2015年08月12日15時(shí)15分收入省中醫(yī)大學(xué)城醫(yī)院風(fēng)濕科，西醫(yī)診斷：1系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2 狼瘡性腦病 3 腦梗死（急性，右側(cè)額頂頁(yè)）4 腦軟化灶大腦中動(dòng)脈閉塞 6 腦萎縮抗心磷脂抗體綜合征，中醫(yī)診斷：1 陰陽(yáng)毒（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）2中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）入院癥見：神志清楚，精神疲憊，左側(cè)肢體無(wú)力，口干，近期脫發(fā)，舌淡暗胖大，苔薄白，脈細(xì)滑，納眠可，小便可，大便爛。

1.2病情簡(jiǎn)介：患者雙手雷諾現(xiàn)象10年，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡3年，院外門診正規(guī)治療，2014年7月院外查抗心磷脂抗體陽(yáng)性（41.12gpl/ml）考慮sle繼發(fā)抗心磷脂綜合征，繼續(xù)予激素+來(lái)氟米特+羥氯奎+阿士匹林治療，2月前外院就診，患者有生育要求，停用阿士匹林，改為低分子肝素鈣皮下注射，患者未遵醫(yī)囑用藥，于8月12日清晨醒后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，不能活動(dòng)，入我院急診，mri結(jié)果示右側(cè)額頂、左側(cè)半卵圓中心腦缺血梗塞灶、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部變細(xì)、右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，結(jié)合病史，考慮狼瘡性血管炎閉塞，診斷為“急性腦梗塞”神經(jīng)外科會(huì)診后考慮狼瘡腦病可能，入住風(fēng)濕病科。入院時(shí)生命體征正常，神志清楚，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血檢查提示：降鈣素原0.09ng/ml，wbc：9.93×109 /l，hb:79g/l,hct:23.6%,plt:79×109 /l,心酶：ldh:335uu/l,ast:45u/l,生化：k+3.26mmol/l,cr：112umol/l,風(fēng)濕三項(xiàng)：hscrp:6.8mg/l,免疫6項(xiàng)：c3:0.73g/l,esr：21mm/h。心臟彩超示風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中度狹窄及中度肺動(dòng)脈高壓，患者入院后第三天出現(xiàn)高熱，后病情進(jìn)一步加重出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入icu治療3日后轉(zhuǎn)回風(fēng)濕科，8月20日無(wú)明顯誘因患者出現(xiàn)房顫，給予抗心律失常，營(yíng)養(yǎng)心肌后好轉(zhuǎn)，患者住院期間給予甲強(qiáng)龍沖擊療法，護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，補(bǔ)鈣及康復(fù)理療治療21天后，病情好轉(zhuǎn)出院。護(hù)理診斷

2.1自理能力缺陷：與偏癱有關(guān)。

2.2 軀體移動(dòng)障礙：與肢體癱瘓有關(guān)。

2.3體溫過高：與感染有關(guān)

2.4焦慮：與病程長(zhǎng)，疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)。2.5知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。3 護(hù)理措施 3.1一般護(hù)理

3.1.1實(shí)行床邊24小時(shí)專人護(hù)理，病室清潔、整齊?；颊咄獬鰰r(shí)應(yīng)采用遮光措施，避免陽(yáng)光直接照射。面部出現(xiàn)紅斑者應(yīng)用30℃的清水洗臉，保持皮膚清潔，避免用刺激性的化妝品、染發(fā)劑等，宜用鹽水清洗有皮疹、紅斑或光敏感者。

3.1.2保持患肢功能位防止受壓,每?jī)尚r(shí)翻身一次，每日用溫開水及香蓮洗液擦洗會(huì)陰部及尿管周圍，每次大便后及時(shí)清洗保持會(huì)陰部的清潔、干燥及時(shí)更換床單。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室溫度宜保持在25—28℃?；颊甙l(fā)熱后，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，予患者行床上擦浴時(shí)避免患者受涼，注意保暖。

3.1.4吸氧采用雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，注意用氧安全。注意保持吸入氧氣濕化，吸氧管每周更換，防止交叉感染。吸氧時(shí)注意觀察患者脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無(wú)改善。根據(jù)醫(yī)囑予抽取血?dú)夥治?，判斷缺氧程度，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予調(diào)整給氧流量。3.1.5口腔護(hù)理

指導(dǎo)患者用清水或淡鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生，以免引發(fā)口腔感染。操作前應(yīng)與患者做好解釋工作，漱口時(shí)避免嗆咳，以防吸入性肺炎的發(fā)生。觀察口腔粘膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的濕潤(rùn)，口唇干裂者，用石蠟油或潤(rùn)唇膏潤(rùn)唇。3.2病情觀察

3.2.1安置心電監(jiān)護(hù)，密切注意血壓，心率，血氧飽和度等指標(biāo)的改變。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。注意觀察患者血液常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和腎功能的變化，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.2.2 患者有不同程度的體溫升高，而體溫升高常與疾病加重密切相關(guān)，當(dāng)患者高熱時(shí)，應(yīng)給予物理或藥物降溫，并密切觀察患者精神狀態(tài)。3.2.3密切觀察患者偏癱肢體的肌力及活動(dòng)度的變化。

3.2.4使用低分子肝素鈣時(shí)注意觀察注射部位皮膚有無(wú)瘀斑，使用大劑量激素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間和劑量，注意觀察有無(wú)消化道出血等癥狀，還應(yīng)及時(shí)觀察口腔粘膜情況，發(fā)現(xiàn)有無(wú)真菌感染，在激素減量過程中應(yīng)注意患者的神志、生命體征、瞳孔等的變化觀察病情是否好轉(zhuǎn)。ctx沖擊時(shí)靜滴速度一定要放慢，防止液體外漏以免引起局部組織壞死，服用免疫抑制劑時(shí)應(yīng)多喝水，以減少腎臟的損害。3.3 功能鍛煉

急性期預(yù)防關(guān)節(jié)彎曲、變形及廢用性肌萎縮保持左側(cè)肢體關(guān)節(jié)功能位指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肩、肘、腕、膝、躁關(guān)節(jié)等的屈、伸、外展、外旋、環(huán)繞活動(dòng),每天進(jìn)行2~3次,每次4一5分鐘，不可用力太大,防扭傷骨折，恢復(fù)期指導(dǎo)患者自我練習(xí)用健肢活動(dòng)患肢逐漸離床扶行等循序漸進(jìn)持之以恒。3.4飲食指導(dǎo)

神志清楚時(shí)及出院后都應(yīng)進(jìn)低鹽、低脂、易消化的飲食,控制動(dòng)物性脂肪攝入，增加蛋白質(zhì)攝入，如牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白,多吃新鮮水果、蔬菜增加維生素和纖維素的攝入保持大便通暢，少量多餐。3.5用藥指導(dǎo)

護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物,不可擅自停藥或增加藥量,加強(qiáng)用藥后的觀察,若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.6情志護(hù)理

應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通交流,了解其心理狀態(tài),從不同的角度關(guān)心體貼病人,建立信任感,解釋疾病相關(guān)知識(shí),消除病人和家屬對(duì)sle的不正確認(rèn)識(shí)和誤解,引導(dǎo)病人以積極穩(wěn)定的心態(tài)對(duì)待和克服各種不適。并與患者家屬做好溝通，要求家屬配合鼓勵(lì)、安慰患者。讓患者充分感覺到家人的關(guān)愛，增加患者戰(zhàn)勝精神動(dòng)力。3.7健康指導(dǎo)

sle患者出院后常因自我護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致復(fù)發(fā),有時(shí)甚至出現(xiàn)危及生命的情況,如突然停藥所致的撤藥危象,因此，做好患者及家屬的出院指導(dǎo)相當(dāng)重要。應(yīng)叮囑患者出院后必須做到:定時(shí)定量服藥,不得隨意停藥或減少激素用量;注意休息,避免勞累;注意保暖,防止感冒;戶外活動(dòng)時(shí)要注意遮陽(yáng),避免陽(yáng)光直接照射;目前已公認(rèn)性激素在sle的發(fā)病過程中起重要的作用,因而，對(duì)育齡活動(dòng)期患者應(yīng)采取避孕措施,原則上盡量選擇工具避孕,避免藥物避孕。堅(jiān)持定期復(fù)查,告知門診隨訪的重要性等,這樣才能保持病情平穩(wěn),預(yù)防復(fù)發(fā),提高生活質(zhì)量。4 護(hù)理評(píng)價(jià) 2015-8-14 患者神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力自覺好轉(zhuǎn)，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脈細(xì)滑。t37℃

p 70次/分 r 21次/分 bp 104/68mmg（1）指導(dǎo)患者家屬床邊松動(dòng)患側(cè)肢體大關(guān)節(jié)，注意保暖，防止受涼。（2）遵醫(yī)囑予功能電及中藥離子導(dǎo)入刺激神經(jīng)肌肉群。

（3）今日加強(qiáng)龍沖擊療法，嚴(yán)格遵醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)行，并控制滴速。2015-8-16 15：00 t 37.5℃

p120次/分

r 25次/分

spo2 90% 患者神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力同前，患者出現(xiàn)胸悶，氣促，心悸，血?dú)夥治鍪荆篵e-10.3mmol/l，po2tc56.3mmhg，pco2tc16.1mmhg，phtc7.489.患者因呼吸衰竭，心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)icu繼續(xù)治療。2015-8-19 11:00 患者病情好轉(zhuǎn)，由icu轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，t 36.8℃ p 110次/分

r 20次/分

bp120/75mmhg spo2100% 患者神志清楚，精神差，左側(cè)肢體乏力，左手手指可活動(dòng)，咳嗽，咳泡沫痰。左側(cè)肌力0-1級(jí)。

（1）指導(dǎo)患者注意保暖，持續(xù)低流量吸氧，絕對(duì)臥床休息，使用床檔，預(yù)防墜床。（2）指導(dǎo)患者家屬活動(dòng)患肢。2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自覺心悸，咳嗽無(wú)痰，左側(cè)肢體乏力同前，心電監(jiān)護(hù)示房顫，t 37℃心率150次/分，bp117/71mmhg r 21次/分，治療仍給予補(bǔ)鉀，抗感染利尿等對(duì)癥治療，并給予益氣化痰，活血除濕的中藥湯劑。

（1）患者臥床休息，每?jī)尚r(shí)翻身拍背，仍堅(jiān)持功能鍛煉。（2）詳細(xì)記錄出入量。（3）做好會(huì)陰及口腔護(hù)理。（4）嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制輸液滴速。2015-8-24

11:00 患者神清，精神明顯好轉(zhuǎn)，左上肢肌力明顯好轉(zhuǎn)，左上前臂肌力2級(jí)，上臂肌力1級(jí)，手指肌力5級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，咳嗽好轉(zhuǎn)，偶有胸悶，可平躺，t 36℃

p 77次/分

r 20次/分

bp118/72mmhg spo2 99%(1)指導(dǎo)患者飯后半小時(shí)溫服中藥。

(2)少量多餐，進(jìn)食清淡營(yíng)養(yǎng)的飲食，多食瘦肉，牛奶等。

(3)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，仍遵醫(yī)囑予電針，功能電等刺激肌肉神經(jīng)。2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，舌淡暗，苔白微厚，脈細(xì)，生命體征正常，偶咳嗽，無(wú)痰，無(wú)胸悶，左上肢肌力3級(jí)，握力可，下肢肌力一級(jí)(1)指導(dǎo)患者每日早晚吸氧2小時(shí)，臥床休息。(2)指導(dǎo)按時(shí)服用口服藥。

(3)指導(dǎo)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食禽蛋，瘦肉等。2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命體征正常，無(wú)咳嗽咳痰無(wú)胸悶，左上肢可抬舉，左下肢肌力無(wú)明顯改變，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)。(1)指導(dǎo)患者堅(jiān)持功能鍛煉。

(2)加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者，加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

轉(zhuǎn)歸：患者于9月1日病情好轉(zhuǎn)出院，予出院指導(dǎo)，囑患者院外繼續(xù)康復(fù)治療，定期復(fù)診，遵醫(yī)囑服藥。5 體會(huì)

sle是一種常見的結(jié)締組織病,病程遷延 ,病情反復(fù)發(fā)作 ,須長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風(fēng)濕藥。由于患者多為育齡婦女,患病時(shí)間長(zhǎng),病情易反復(fù),加之疾病引起的脫發(fā)、面部紅斑等癥狀,情緒波動(dòng)大,故應(yīng)針對(duì)其心理狀況及癥狀和體征進(jìn)行評(píng)估;急性期患者對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,產(chǎn)生情緒低落、焦慮、恐懼、憂郁、絕望等心理反應(yīng),故應(yīng)做好心理護(hù)理及用藥、飲食護(hù)理。sle患者常用腎上腺糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風(fēng)濕藥,會(huì)使機(jī)體免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官損害后導(dǎo)致死亡。因此,應(yīng)做好重癥患者的護(hù)理,備好搶救物品及藥品;還應(yīng)加強(qiáng)感染的預(yù)防措施。通過對(duì)sle患者進(jìn)行系統(tǒng)治療和護(hù)理,減少了患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生,可促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)及康復(fù),降低病死率和致殘率,提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)

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