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法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：王，男，漢族，1xx0年2月24日出生，住...........。聯(lián)系電話.......。
被申請(qǐng)人：浙江xx有限公司，住所地溫嶺市。
法定代表人聯(lián)系電話
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系;
2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下：
(1)一次性傷殘補(bǔ)助金：1600元/月x10個(gè)月=16000元;
(2) 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：1x25.4元/月xx個(gè)月=120xx.x元(06年臺(tái)州職工月平均工資為1x25.4元);
(3) 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：1x25.4元/月xx個(gè)月=120xx.x元;
(4) 停工留薪期工資：(36天+105天)x53.3元/天=x515.3元;
(5) 住院護(hù)理費(fèi)40元/天x36天=1440元;
(6) 營養(yǎng)費(fèi)1000元.
以上各項(xiàng)共計(jì)50110.x元。
3、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。
事實(shí)與理由
x6年10月2x日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，確立勞動(dòng)關(guān)系，合同中確定申請(qǐng)人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于x年10月2x日。申請(qǐng)人在工作中報(bào)酬方式以計(jì)件為主，同崗位月平均工資為1600元。x年10月5日，申請(qǐng)人在車間整形取鍋時(shí)，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請(qǐng)人受傷后前后住院36天，被申請(qǐng)人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi)。申請(qǐng)人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局依法認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人所受傷殘，經(jīng)臺(tái)州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)《臺(tái)勞鑒[]2-5144號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》評(píng)定為八級(jí)傷殘。申請(qǐng)人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個(gè)半月，現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持請(qǐng)求。
此致
勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委
申請(qǐng)人：王
x年4月21日
附：
證據(jù)及其來源
1、申請(qǐng)人身份證明;
2、被申請(qǐng)人工商登記材料;
3、申請(qǐng)人門診病歷、醫(yī)院休息證明;
4、住院病歷;
5、工傷認(rèn)定決定書;
6、勞動(dòng)能力鑒定意見書;
x、勞動(dòng)合同;
x、證人證言。
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇二
申訴人：
申訴人名稱：_地址：__
法定代表人：姓名：______職務(wù)：
住址：__電話：____
委托代理人：姓名：______性別：_____年齡：____
工作單位：職務(wù)：____
住址：__電話：____
被訴人：
被訴人名稱：_地址：__
法定代表人：姓名：______職務(wù)：__
案由：_
申請(qǐng)理由和要求：__
為此，特向你會(huì)申請(qǐng)仲裁。
_經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)
申訴人：(蓋章)
法定代表人：______(簽章)
____年__月__日
附：本申請(qǐng)書副本____份。
合同副本______份。
仲裁協(xié)議書_____份。
其它有關(guān)文件____份。
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：饒##，男，x年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責(zé)任公司員工，住武漢市洪山區(qū)##號(hào)。
被申請(qǐng)人：武漢##有限責(zé)任公司，住武漢市洪山區(qū)##。
法定代表人：王##，董事長。聯(lián)系電話：##
仲裁請(qǐng)求：
1、裁令被申請(qǐng)人因未簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)支付申請(qǐng)人加倍工資16100元;
2、裁令被申請(qǐng)人支付拖欠申請(qǐng)人x年6月的工資1610元;
3、裁令被申請(qǐng)人出具解除勞動(dòng)關(guān)系的證明;
4、裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金8855元;
5、裁令被申請(qǐng)人因違法解除勞動(dòng)合同而應(yīng)支付申請(qǐng)人賠償金17710元;
6、裁令被申請(qǐng)人按社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的繳費(fèi)比例補(bǔ)辦補(bǔ)繳申請(qǐng)人x年2月至x年6月養(yǎng)老保險(xiǎn)，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，則被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)22346.7元;補(bǔ)辦補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請(qǐng)人醫(yī)療保險(xiǎn)損失1442.6元;補(bǔ)辦補(bǔ)繳失業(yè)保險(xiǎn)，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請(qǐng)人失業(yè)生活補(bǔ)助費(fèi)損失2887.5元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于x年2月6日進(jìn)入被申請(qǐng)人處工作。在工作期間，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面的勞動(dòng)合同，未依法為其辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，拖欠申請(qǐng)人x年6月份的工資。申請(qǐng)人多次要求被申請(qǐng)人為其辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，被申請(qǐng)人一直拒絕。x年6月期間被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人自己每月支付300元的社保費(fèi)用為條件才為其辦社保，申請(qǐng)人拒絕了被申請(qǐng)人的違法要求。同月29日被申請(qǐng)人以申請(qǐng)人拒絕其違法要求為由違法解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同。
現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起仲裁。懇請(qǐng)貴委依法裁決。
此致
洪山區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
附：申請(qǐng)書副本 份;
書面證據(jù)材料 頁。
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人：××市鋼窗廠。住所地：××市××區(qū)××××大街××號(hào)。
法定代表人：張××，廠長，電話：××××××
委托代理人：王××，××市××律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：××省××市××房地產(chǎn)開發(fā)公司。
法定代表人：李××，經(jīng)理。
案由：購銷合同糾紛。
仲裁要求：
一、立即支付貨款×××元。
二、賠償損失費(fèi)×××元。
事實(shí)與理由：
20××年13月2日，被申請(qǐng)人××省××市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在××市簽訂銷合同一份，采購我廠生產(chǎn)的鋼窗××××副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為19××年6月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。由于××房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到××省××市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。
由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請(qǐng)××仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。
××仲裁委員會(huì)
申訴人：××市鋼窗廠
20××年11月18日
附：1、本仲裁申請(qǐng)書副本1份
2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件2份
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇五
案由：工傷待遇爭議
申請(qǐng)人：。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業(yè)集團(tuán)公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市xx區(qū)路。電話： 。郵編:100000
被申請(qǐng)人:藥業(yè)集團(tuán)公司。法定代表人：:。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市tt區(qū)tt路。電話： 。郵編：100001
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;
2、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1400元;
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)2272元;
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用.
事實(shí)與理由:
申訴人于x年1月10日參加被申請(qǐng)人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。x年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，x年11月22日由tt區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，x年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。由于被申請(qǐng)人未能及時(shí)為申請(qǐng)人申報(bào)工傷，致使申請(qǐng)人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)及有關(guān)的醫(yī)藥)?！豆ｋU(xiǎn)條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。申請(qǐng)人工傷治療期間，被申請(qǐng)人于x年3月扣發(fā)了申請(qǐng)人工資564.42元(稅后)、x年8至11月份扣發(fā)了申請(qǐng)人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動(dòng)保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請(qǐng)人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請(qǐng)人工資至今。根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資"。按照《工傷保險(xiǎn)條例》第六十一條的規(guī)定，申請(qǐng)人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請(qǐng)人足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《xx市實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報(bào)職工工資,未足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),造成工傷職工享受的工傷保險(xiǎn)待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)后,重新核定工傷保險(xiǎn)待遇.重新核定前工傷保險(xiǎn)待遇的差額,工傷保險(xiǎn)基金不予補(bǔ)支."因此,被申請(qǐng)人還應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.
申請(qǐng)人在x年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個(gè)多月的時(shí)間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見鄰居肖某的書面證實(shí)).其中,從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動(dòng)方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動(dòng)方面需要護(hù)理).《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)."《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二條規(guī)定:"生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市x年度職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=.75元.因此,被申請(qǐng)人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元.
申請(qǐng)人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
北京市tt區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):
20xx年x月x日
附件:
1、申請(qǐng)書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份.
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥.
5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條
6、單位實(shí)發(fā)的傷殘補(bǔ)助金財(cái)務(wù)憑證
7、交通費(fèi)
8、工傷認(rèn)定書一份
9、工傷傷殘鑒定書復(fù)印件
10、鄰居肖某的證言
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇六
申請(qǐng)人：北京家具有限公司。
地址：北京市xx縣xx鄉(xiāng)。
法定代表人：李職務(wù)：董事長
委托代理人：劉，律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：國x x 家具中國制作銷售中心。
地址：xx市xx區(qū)路號(hào)。
法定代表人：’鄭職務(wù)：總經(jīng)理
案由：購銷合同糾紛。
仲裁請(qǐng)求：
1.被申請(qǐng)人返還申請(qǐng)人貨款萬美元;
2.被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁全部費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
19x x年7月，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人訂立家具生產(chǎn)機(jī)械設(shè)備購銷合同，約定被申請(qǐng)人于19x x年12月31日前供給申請(qǐng)人該國產(chǎn)木制家具生產(chǎn)設(shè)備一套，申請(qǐng)人分別于同年7月31日之前和收到設(shè)備之日支付被申請(qǐng)人該套設(shè)備款的60%和40%，共計(jì)x 萬美元。此后，雙方各自分別履行了上述約定。
19x x年1月，申請(qǐng)人在對(duì)上述設(shè)備安裝調(diào)試后得知，該套生產(chǎn)設(shè)備的國際公平市場(chǎng)價(jià)格只有xx余萬美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于被申請(qǐng)人在訂立合同時(shí)的報(bào)價(jià)，遂委托北京迸出口商品檢驗(yàn)局對(duì)該套生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行價(jià)值鑒定，鑒定結(jié)果表明，該套生產(chǎn)設(shè)備屬于全新狀態(tài)時(shí)的公平市場(chǎng)鑒定總金額為萬美元。被申請(qǐng)人在為申請(qǐng)人購買這套生產(chǎn)設(shè)備時(shí)索取的貨款明顯高于其實(shí)際價(jià)值。
為公平解決這套設(shè)備的款額問題，減少申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失，申請(qǐng)人多次以友好的態(tài)度與被申請(qǐng)人協(xié)商，希望在確保被申請(qǐng)人合法利潤的前提下由被申請(qǐng)人退回多付的部分貨款，但被申請(qǐng)人以“合同已經(jīng)履行完畢”、“設(shè)備價(jià)款系雙方約定的”為由予以拒絕。
為使申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的爭議得到公正的解決，確保申請(qǐng)人的合法利益，特依據(jù)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間訂立的仲裁協(xié)議向仲裁機(jī)構(gòu)提出仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)依法仲裁。
證據(jù)和證據(jù)來源:
1.購銷合同書，由爭議雙方共同訂立:
2.生產(chǎn)設(shè)備明細(xì)表，被申請(qǐng)人提供，申請(qǐng)人核查簽收;
3.生產(chǎn)設(shè)備付款單據(jù)，被申請(qǐng)人給付;
4.鑒定證書，北京進(jìn)出口商品檢驗(yàn)局提供。
此致
中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx市家具有限公司
19x x年x月x日
附：1.申請(qǐng)書副本4份;
2.仲裁協(xié)議書4份;
3.證據(jù)材料：合同書4份;
鑒定證書4份;
其他材料4份。
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人：張開盛，男，1963年1月生，漢族，早應(yīng)退職而仍未退職的教師，住余姚市低塘街道洋山村南區(qū)72號(hào)。電話：。郵編315491。
被申請(qǐng)人：1、余姚市歷山初級(jí)中學(xué)，法定代表人：黃智萬，校長。
第三人：1、余姚市教育局，王標(biāo)，局長。
2、余姚市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，周樹剛，局長。
3、余姚市信訪局、低塘街道辦事處等，毛溪浩，市長。
仲裁請(qǐng)求：1、責(zé)成被申請(qǐng)人履行五個(gè)工傷認(rèn)定申請(qǐng)案的人身損害賠償。
2、責(zé)成第三人對(duì)加害行為，和不認(rèn)定為工傷行為負(fù)法律責(zé)任。
3、被申請(qǐng)人和第三人依法連帶賠償損害。
事實(shí)和理由：x年12月26日26日，申請(qǐng)人向余姚市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，提出了三個(gè)工傷認(rèn)定申請(qǐng)，至今未果，并被余姚市信訪局等兩次協(xié)調(diào)報(bào)浙江省教育廳認(rèn)定工傷加害。而朱開權(quán)代表的余姚市教育局于x年3月9日又實(shí)施兩次雇兇綁架傷害的工傷行為，x年3月7-17日繼續(xù)實(shí)施了多個(gè)部門實(shí)施的攔訪行為，可是這兩次的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，仍被余姚市勞動(dòng)和社會(huì)保障局的不法行為侵權(quán)。特一趣提出仲裁申請(qǐng)如下：
一、對(duì)x年6月20日的傷害，歷山中學(xué)于x年5月22日簽名冊(cè)有協(xié)議。即不用機(jī)動(dòng)車賠了全部有其賠償了，結(jié)果至今昔對(duì)比仍未賠償一分錢。這就是造成申請(qǐng)人家破人亡的前因之一?？墒牵嘁κ薪逃旨o(jì)委書記的方曉英還違法要求申請(qǐng)人，要對(duì)這一不依法處理的行為“感恩”，如此是非不分的人，其還能在余姚市教育系統(tǒng)內(nèi)公正執(zhí)紀(jì)執(zhí)法嗎?請(qǐng)裁決。
二、余姚市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于4月2日口頭告知：仍仍要請(qǐng)上級(jí)機(jī)關(guān)的復(fù)議機(jī)構(gòu)、法院來做娘舅。為此，請(qǐng)裁決第三人協(xié)調(diào)的被申請(qǐng)人兩次報(bào)請(qǐng)浙江省教育廳認(rèn)定工傷的決定違法。要賠償對(duì)申請(qǐng)人所造成的損害。又對(duì)第五個(gè)工傷認(rèn)定申請(qǐng)案，是余姚市的司法部門長期不作為放縱攔訪的加害的，特別是被申請(qǐng)人也參與了其中的陷害壓制行為，特請(qǐng)直接裁決，由被申請(qǐng)人承擔(dān)人身損害的侵權(quán)之債，和合同之債的賠償。
三、對(duì)第三、四個(gè)已經(jīng)法院對(duì)工傷認(rèn)定申請(qǐng)被亂作為的多次訴訟，都是與被申請(qǐng)人中的吳建岳、黃智萬作偽證相關(guān)聯(lián)的，因而請(qǐng)裁決被申請(qǐng)人在前面兩種人身損害的賠償之外，對(duì)相關(guān)復(fù)議、訴訟及上訪的損害也承擔(dān)賠償?shù)呢?zé)任。
特依法提出上述獨(dú)立法律關(guān)系的仲裁請(qǐng)求。
此致
余姚市人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張開盛
20xx年x月x日
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇八
勞動(dòng)者姓名： 性別：， 出生年月：x年xx月xx日，身份證號(hào)碼：(低保申請(qǐng)書) 聯(lián)系電話
用人單位名稱： 地址：
法定代表人： 電話： 銷售部負(fù)責(zé)人： 手機(jī)號(hào)：
申訴事由：
本人在x年xx月xx日進(jìn)入x公司工作，職務(wù)為，月工資x元，用人單位在x年xx月xx日無理由辭退我， 在該公司工作的x月期間，該公司未給我簽勞動(dòng)合同，也未給本人買社會(huì)保險(xiǎn)(當(dāng)時(shí)公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應(yīng)給買社保的)，現(xiàn)本人要求按照國家新勞動(dòng)法合同主張自己的合法權(quán)益：
1. 要求半個(gè)月工資的補(bǔ)償金(單月工資*0.5)元。
2. 要求該單位補(bǔ)交xx個(gè)月的社會(huì)保險(xiǎn)。
3. 要求在職期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資補(bǔ)償(單月工資*2)元。
提供證據(jù)：
本人提供xx銀行(公司代辦的銀行工資卡)卡折對(duì)賬單
(提供工資條等，不涉及保密協(xié)議的證明文件，如打卡，簽到等) 工作介紹人：
由于公司發(fā)工資是通過銀行發(fā)放，向公司索要工資條，公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄——此用人單位掌握管理，需用人單位提供。本人已不能自行收集，現(xiàn)申請(qǐng)仲裁委員會(huì)參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定幫助我收集公司發(fā)放本人的工資記錄和本人的考勤記錄，以證明本人與該公司存在實(shí)事勞動(dòng)關(guān)系而要求維護(hù)本人的合法權(quán)益。
申訴人：
時(shí)間：
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇九
根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)勞動(dòng)爭議處理?xiàng)l例》規(guī)定，在中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)與職工之間的下列勞動(dòng)爭議可以向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁：
(一)因企業(yè)開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動(dòng)離職發(fā)生的爭議;
(二)因執(zhí)行國家有關(guān)工資、保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)、勞動(dòng)保護(hù)的規(guī)定發(fā)生的爭議;
(三)因履行勞動(dòng)合同發(fā)生的爭議;
(四)法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)依照本條例處理的其他勞動(dòng)爭議。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書樣本如下：
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人： 性別： 民族： 住址： 聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人： 地址： 法定代表人： 聯(lián)系電話：
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：1、
2、
3、
事實(shí)與理由：
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
附件：1、
2、
申請(qǐng)人：
x年x月x日
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
請(qǐng)求事項(xiàng)：(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)
事實(shí)和理由：(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)
x年xx月xx日
附：一、申請(qǐng)書副本x份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));
二、證據(jù)份;
三、其他材料份。
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇十一
申請(qǐng)人：，男，漢族，1x年xx月xx日出生，，現(xiàn)住x市x區(qū)路號(hào)。聯(lián)系電話：。
被申請(qǐng)人：xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)路號(hào)。電話：。
法定代表人： 職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5x元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付x8年6月至x0年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。
以上二項(xiàng)合計(jì)：x元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于x5年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。x7年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的x8年6月至x0年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時(shí)出車加班，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資 940元(x8年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算，x8年6月至x0年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi) 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。
此致
x市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：(簽名)
年 月 日
勞動(dòng)爭議一方或雙方當(dāng)事人向勞動(dòng)仲裁機(jī)關(guān)，就勞動(dòng)爭議事項(xiàng)提出仲裁請(qǐng)求的法律文書，也是勞動(dòng)仲裁機(jī)關(guān)立案的依據(jù)和憑證。
勞動(dòng)爭議當(dāng)事人認(rèn)為自己的權(quán)利受到侵害，需要向仲裁機(jī)關(guān)提出申訴，要求勞動(dòng)仲裁機(jī)關(guān)予以維護(hù)時(shí)，就應(yīng)提供勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書。
1、表格式
2、文章式
1、要寫明申請(qǐng)方、被申請(qǐng)方的基本情況，如：姓名(企業(yè)一方除寫企業(yè)名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。
2、寫明申請(qǐng)事項(xiàng)。也就是你想主張的事項(xiàng)。比如，支付拖欠工資、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資等。
3、寫明事實(shí)和理由，應(yīng)敘述雙方發(fā)生勞動(dòng)爭議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動(dòng)爭議的關(guān)鍵性事實(shí)客觀地交代清楚。應(yīng)敘述的全面而又簡潔。
4、然后寫結(jié)束語和呈文對(duì)象?！疤叵蛸F委提出申請(qǐng)，請(qǐng)求依法裁決”、“至此 ×××縣(市)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)”等。
5、最后落款，即申請(qǐng)人姓名和日期。
為防止遺漏應(yīng)主張的合法權(quán)益或表述不清楚影響勝訴，建議請(qǐng)專業(yè)人士代筆。
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)人： 男 漢族 身份證號(hào)：62
xx省xx市xx區(qū) 電話：
被申請(qǐng)人：xx市x有限公司
法定代表：李 電話：0755--8
xx市寶安區(qū)
訴訟請(qǐng)求：
1：裁令被申請(qǐng)人支付克扣申請(qǐng)人工資部分152元：
2：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付x年1月3日到x年1月30日加班費(fèi)差額1007.6322.
3：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付x年1月30日到x年3月19日醫(yī)療期工資差額5809.0838元：
4、裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付x年4月1日到x年4月30日拖欠工資5117.6322元
5：裁令被申請(qǐng)人x年1月3日到x年4月30日拖欠申請(qǐng)人加班差額及醫(yī)療期差額15352.8966-4110-1364-1600=8258.8966元。
6：裁令被申請(qǐng)人向支付申請(qǐng)人支付x年2月3---x年4月30日未簽勞動(dòng)合同雙倍工資，5117.6322元x2個(gè)月x2倍-1364-1600+27天x2x182.78=22437.161元。
7、裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付拍片子及掛號(hào)費(fèi)126元
8、裁令被申請(qǐng)人x年1月3日到x年4月30日拖欠申請(qǐng)人加班差額及醫(yī)療期差額100%賠償金：8258.8966
9、裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)辦有效廠牌
10、裁令被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人一份辭退證明。
11：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人確認(rèn)x年1月17日調(diào)入沖床部底薪調(diào)整1600元/月。
12：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)交社保差額部分，養(yǎng)老金， 失業(yè)金等
13：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)交住房公積金
14：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)簽x年2月3日到申請(qǐng)人傷好后的勞動(dòng)合同
15：裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付舊傷復(fù)發(fā)相關(guān)費(fèi)用
以上18項(xiàng)共計(jì)金額 51167.3024 元
事實(shí)和理由：
本人x年1月3日入職與被申請(qǐng)人單位：x有限公司，職務(wù)：普工 每晚加班少則7個(gè)小時(shí)，最多是通宵，1月17日從洗材料部調(diào)入沖床部，底薪從1500元調(diào)整為1600元每月(當(dāng)時(shí)我的主管和我的工友都可以證明我的底薪調(diào)整為1600元)，到x年1月30日晚上加班10點(diǎn)時(shí)機(jī)器失靈，把左手左環(huán)指、左中指、左小指末節(jié)缺損，住光明新區(qū)人民醫(yī)院治療，x年3月6日xx市人力資源和社會(huì)保障局深人社認(rèn)字(光)第55號(hào)認(rèn)定為工傷，編號(hào)為：1，x年4月1日xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)深勞鑒首字第3號(hào)：檔案號(hào)：b1，鑒定為10級(jí)傷殘，x年2月28日申請(qǐng)人去領(lǐng)x年1月3日到x年1月30日工資，上班共28天，平時(shí)加班：116.5小時(shí)。周末加班94小時(shí)。發(fā)了4110元(實(shí)際工資應(yīng)該為5117.6元)，x年3月19日醫(yī)療期終結(jié)到了，20日到公司報(bào)道上班，工廠保安不讓我進(jìn)去。
被申請(qǐng)人未足額按申請(qǐng)人工資購買社保，社保部門按xx市最低標(biāo)準(zhǔn)獲賠，我一直都是被申請(qǐng)人工廠的員工，但是被申請(qǐng)人無緣無故停交本人社保，申請(qǐng)人無奈申請(qǐng)仲裁，我自己計(jì)算x年1月3日到x年1月30日都沒發(fā)全額工資，還存在加班費(fèi)差額。x年5月27日與被申請(qǐng)人協(xié)商差額賠償時(shí)，被申請(qǐng)人非法強(qiáng)迫我寫辭工書，且工廠還要搬到其他的地址，機(jī)械設(shè)備都拉走了一大半，工廠根本就沒跟我說過搬廠的事宜，無奈只能報(bào)警，請(qǐng)求警察為我作證，當(dāng)時(shí)出警的是公明派出所，讓我去找了勞動(dòng)局，這事他們管不了，我來到勞動(dòng)局問工作人員，說我申請(qǐng)了仲裁，等著仲裁。在x年2月19日申請(qǐng)人出院到x年5月多次找被申請(qǐng)人協(xié)商賠償及加班費(fèi)差額及醫(yī)療期差額及傷殘補(bǔ)助金差額就業(yè)補(bǔ)助金差額及醫(yī)療補(bǔ)助金差額等及補(bǔ)交社保差額及補(bǔ)交住房公積金，還多次要求和被申請(qǐng)人簽勞動(dòng)合同等都被拒絕，被申請(qǐng)人以各種理由推脫拒絕我的合理要求。x年5月27日申請(qǐng)人申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)，x年6月17日xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)深勞鑒舊字()第3號(hào)：檔案號(hào)j鑒定為屬于舊傷復(fù)發(fā)，被申請(qǐng)人拒絕墊付該筆費(fèi)用。無奈我只能向社保部門申請(qǐng)記賬方式，結(jié)果下來就住院治療，陪護(hù)人兩名。請(qǐng)求光明新區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人拖欠申請(qǐng)人的加班費(fèi)差額及醫(yī)療期差額及傷殘補(bǔ)助金差額，就業(yè)補(bǔ)助金差額，醫(yī)療補(bǔ)助金差額，以及補(bǔ)交社保差額及補(bǔ)交住房公積金，沒簽勞動(dòng)合同的雙倍工資和拖欠工資按50%到100%賠償金等，強(qiáng)迫辭工的賠償金、護(hù)理人工資，
為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決!
此致
xx市x新區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
x年 月 日
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇十三
申請(qǐng)人：××市鋼窗廠。住所地：××市××區(qū)××××大街××號(hào)。
法定代表人：張××，廠長，電話：××××××
委托代理人：王××，××市××律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：××省××市××房地產(chǎn)開發(fā)公司。
法定代表人：李××，經(jīng)理。
案由：購銷合同糾紛。
仲裁要求：
一、立即支付貨款×××元。
二、賠償損失費(fèi)×××元。
事實(shí)與理由：
20××年13月2日，被申請(qǐng)人××省××市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在××市簽訂銷合同一份，采購我廠生產(chǎn)的鋼窗××××副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為19××年6月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。由于××房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到××省××市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。
由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請(qǐng)××仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。
此致
××仲裁委員會(huì)
申訴人：××市鋼窗廠
20××年11月18日
附：1、本仲裁申請(qǐng)書副本1份
2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件2份
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：，男，住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號(hào)，身份證號(hào)碼，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：*有限公司車身廠 住所地：
法定代表人: 負(fù)責(zé)人: 電話:822
被申請(qǐng)人：十堰市勞務(wù)有限公司，住所地
法定代表人： 電話:
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人20xx年——20xx年社會(huì)保險(xiǎn)金。
3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi) 元。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人于20xx年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇十五
勞動(dòng)者姓名： 性別：， 出生年月：x年xx月xx日，身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話
用人單位名稱： 地址：
法定代表人： 電話： 銷售部負(fù)責(zé)人： 手機(jī)號(hào)：
申訴事由：
本人在x年xx月xx日進(jìn)入x公司工作，職務(wù)為，月工資x元，用人單位在x年xx月xx日無理由辭退我， 在該公司工作的x月期間，該公司未給我簽勞動(dòng)合同，也未給本人買社會(huì)保險(xiǎn)(當(dāng)時(shí)公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應(yīng)給買社保的)，現(xiàn)本人要求按照國家新勞動(dòng)法合同主張自己的合法權(quán)益：
1. 要求半個(gè)月工資的補(bǔ)償金(單月工資*0.5)元。
2. 要求該單位補(bǔ)交xx個(gè)月的社會(huì)保險(xiǎn)。
3. 要求在職期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資補(bǔ)償(單月工資*2)元。
提供證據(jù)：
本人提供xx銀行(公司代辦的銀行工資卡)卡折對(duì)賬單
(提供工資條等，不涉及保密協(xié)議的證明文件，如打卡，簽到等) 工作介紹人：
由于公司發(fā)工資是通過銀行發(fā)放，向公司索要工資條，公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄——此用人單位掌握管理，需用人單位提供。本人已不能自行收集，現(xiàn)申請(qǐng)仲裁委員會(huì)參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定幫助我收集公司發(fā)放本人的工資記錄和本人的考勤記錄，以證明本人與該公司存在實(shí)事勞動(dòng)關(guān)系而要求維護(hù)本人的合法權(quán)益。
申訴人：
時(shí)間：
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇十六
申請(qǐng)人建設(shè)工程有限公司,住所地xx市xx區(qū)路2號(hào)。
法定代表人：，該公司總經(jīng)理。
被申請(qǐng)人xx有限公司，住所地xx市xx區(qū)路17號(hào)。電話
法定代表人：，該公司總經(jīng)理。
案由：建設(shè)工程施工合同糾紛。
仲裁請(qǐng)求：
一、裁令被申請(qǐng)人支付鋼結(jié)構(gòu)屋面工程款893760元(不含稅金及其他費(fèi)用);
二、裁令被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
x年，經(jīng)建設(shè)工程招投標(biāo)，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人于x年6月29日簽訂《建設(shè)工程施工合同》，合同約定申請(qǐng)人承攬建設(shè)被申請(qǐng)人訓(xùn)練館工程項(xiàng)目，合同就工程內(nèi)容、承包范圍、合同價(jià)款及支付方式期限等作了約定。合同簽訂后，申請(qǐng)人及時(shí)履行合同義務(wù)，于x年8月完成施工。x年 3月，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人進(jìn)行結(jié)算時(shí)，被申請(qǐng)人提出工程中鋼結(jié)構(gòu)屋面按照含鋼量進(jìn)行結(jié)算，雙方發(fā)生爭議。
申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人在招投標(biāo)過程中、簽訂合同時(shí)、以及施工過程中，均約定鋼結(jié)構(gòu)屋面按800元/㎡(成活價(jià))計(jì)算，并未進(jìn)行變更。申請(qǐng)人完成1117.2㎡鋼結(jié)構(gòu)屋面工程，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照約定支付鋼結(jié)構(gòu)屋面工程款893760元，被申請(qǐng)人按照鋼結(jié)構(gòu)屋面含鋼量進(jìn)行結(jié)算不符合合同約定和法律規(guī)定。
綜上，根據(jù)法律
以上是公文站小編給大家分享的仲裁申請(qǐng)書參考范文，希望對(duì)大家有幫助。
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇十七
仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：孫某(王某之妻)，女，漢族，1*年2月x日出生，住xx省xx縣**村。
申請(qǐng)人：王小(王某之父)，男，漢族，1*年1月24日出生，住xx省xx縣**村。
申請(qǐng)人：趙某(王某之母)，女，漢族，1**年1月1x日出生，住xx省xx縣**村。
申請(qǐng)人：王一(王某之子)，男，漢族，2**年11月12日出生，住xx省xx縣**村。
申請(qǐng)人：王二(王某之女)，女，漢族，**年11月1日出生，住xx省xx縣**村。
被申請(qǐng)人：臨沂**有限公司，法定代表人：李，住所地：蘭山區(qū)南坊，電話：。
仲裁請(qǐng)求
1、被申請(qǐng)人依法給付王某因工死亡的工傷保險(xiǎn)待遇;
2、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。
事實(shí)與理由
王某系被申請(qǐng)人處職工，于x1年10月31日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場(chǎng)死亡。蘭山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于x2年4月24日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定王某為因工死亡。
申請(qǐng)人為王某工傷死亡保險(xiǎn)待遇一事多次找被申請(qǐng)人協(xié)商，被申請(qǐng)人均推諉、拒絕，申請(qǐng)人無奈訴至貴院，請(qǐng)依法裁決。
此致
臨沂市蘭山區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
附：1、《仲裁申請(qǐng)書》副本兩份;
2、申請(qǐng)人身份證明復(fù)印件一份;
3、被申請(qǐng)人《工商登記信息》復(fù)印件一份;
4、《工傷認(rèn)定書》復(fù)印件一份;
5、王某《工資證明》復(fù)印件一份;
6、王某《死亡證明》復(fù)印件一份;
x、授權(quán)委托書及受托人身份證復(fù)印件一份。
法律仲裁申請(qǐng)書 仲裁申請(qǐng)書篇十八
請(qǐng)人：張三，性別：男/女，出生年月：xx年 x 月x日，民族：，身份證號(hào)：，戶籍所在地：，現(xiàn)住址：貴港市路號(hào)，郵政編碼：，聯(lián)系電話：1(個(gè)人有效聯(lián)系電話)
被申請(qǐng)人： 有限責(zé)任公司/x局(寫明單位全稱)
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：李四 職務(wù)：總經(jīng)理/局長/
住所：貴港市路號(hào)(寫明單位詳細(xì)地址)
聯(lián)系電話：9(單位電話)
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人：
1.支付xx年x月至xx年x月(明確年限)的未簽訂勞動(dòng)合同的二倍工資差額x元(明確數(shù)額);
2.支付解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金x元(明確數(shù)額);
3.支付喪葬補(bǔ)助金x元，供養(yǎng)親屬撫恤金x元，一次性工亡補(bǔ)助x元(寫明工亡各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額);
4. 支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金x元，住院伙食補(bǔ)助x元，停工留薪期工資x元(寫明工傷各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額);
5.支付超時(shí)加班費(fèi)x元，節(jié)假日加班費(fèi)x元(寫明加班時(shí)間);
6.。
事實(shí)和理由：(寫明事實(shí)經(jīng)過)如①解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭議寫明入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h寫明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。
(寫明請(qǐng)求的法律依據(jù))申請(qǐng)人認(rèn)為：因，依據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、等有關(guān)規(guī)定，。故被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)。因被申請(qǐng)人，導(dǎo)致申請(qǐng)人，根據(jù)第xx條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)。(按照仲裁請(qǐng)求分別寫明各項(xiàng)請(qǐng)求的法律依據(jù))
此致
貴港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
附件：1.《仲裁申請(qǐng)書》副本一式三份;
2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料一式三份。
申請(qǐng)人：張三
二○xx年x月 x日
