一鍵復(fù)制
在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。
抑郁癥門診病歷書寫主訴篇一
二、掌握門診處方規(guī)則。
一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見習注意事項。(一)遵守門診工作制度。愛護公物，保持整潔。(二)各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。(三)尊敬老師，服從安排。
二、教師講解兒科門診病歷內(nèi)容與要求：
(一)填寫病歷首頁各項(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。
(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(五)記錄實驗室檢查及其它特殊檢查結(jié)果。(六)最后寫出診斷和治療意見以及進一步檢查項目。(七)簽名(學生先簽名，老師審查后再簽名)。(八)力求記錄規(guī)范、書寫整潔、簽名應(yīng)清楚。
2001年10月10日8am，兒科，男，4歲 咳嗽4天
患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時伴有低熱，無氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好。患兒既往體健，家族中無結(jié)核病患者。無藥物過敏史。
體查：t38.2℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體i度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。
青霉素注射液 80萬u×6支
用法： 0.15 發(fā)熱高于39℃時口服。
兒科門診復(fù)診病歷示范二： 2001年10月5日8am 兒科
用法: 4ml 每日二次
1、見習學生所開的門診處方一律要用標準格式書寫，所開的一切處方均應(yīng)經(jīng)教師審查簽名，否則不予生效，更不準臨摹教師書體簽名。
2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。
3、一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可一次開藥1～2個月；危急重癥則臨時開藥。
sig：0.2 sos． 醫(yī)生簽名：宋新民
四、兒科門診常用藥物及劑量：
2、氨芐青霉素ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。
3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉劑125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生兒50mg／kg?d。分3～4次口服。
4、頭孢氨芐(先鋒霉素ⅳ，頭孢霉素ⅳ)cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。
6、羅紅霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。
7、小諾霉素(小諾米星)micronomycin（針劑30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。
8、雙嘧啶(sd—tmp)，dmd(糖漿劑，每10ml含sd 0.5g，tmp 0.062g)2～6歲10ml／日，6～12歲20ml／日，分2次服。
11、異煙肼(雷米封)rimifon，inh(0．1g／片，針劑：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次頓服。
13、制霉菌素(50萬u／片)
新生兒：40萬u～80萬u／日 分四次口服 2y：40萬u～80萬u／日 分四次口服 2y：100萬u～200萬u／日 分四次口服。
14、復(fù)方阿斯匹林：a?p?c(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要時口服。
16、速尿(呋喃苯胺酸)：furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg／kg?次。
17、利血平reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或靜注為0.07mg／kg／次，極量為1.5～2mg／次。
18、復(fù)方甘草合劑(棕色合劑)：brown mixture lml／歲?次，一日3～4次口服。
19、氨茶堿 aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小兒一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。靜注或靜滴，2～4mg／kg?次。
20、硫酸阿托品atropine sulfate(片劑：0.3mg／片，針劑：0.5mg／支，lmg／支)，小兒一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、靜注。搶救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，靜脈注射，每15～30分鐘一次。
21、毛花甙丙(西地蘭)cedilanid，(針劑；0.4mg／2m1)飽和量：2歲0.03～0.04mg／kg，2歲0.02～0.03mg／kg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1／2，余量分二次，每4～6小時一次。
22、普羅帕酮(心律平)：propafenone(片劑：150mg／片，針劑：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。靜注：0.5～lmg／kg?次，在心電監(jiān)護下20分鐘后可重復(fù)用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)phentolamine, regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀釋后靜滴。
24、甘露醇：mannitoi(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小時內(nèi)靜滴或靜注，必要時4～6小時重復(fù)。
26、枸椽酸哌嗪(驅(qū)蛔靈)：piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖漿：160mg／m1)。驅(qū)蛔蟲：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，連服2日，睡前頓服； 驅(qū)蟯蟲：60mg／kg?d，分2次服，1日不超過2g，連服7～10日。
27、強的松：prednisone，(片劑：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。
抑郁癥門診病歷書寫主訴篇二
門（急）診病歷的寫法
門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學資料等。
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。
3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。
7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
初診記錄
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。
自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
醫(yī)師簽名：xxx
復(fù)診記錄
xxx年xx月xx日
病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
處理：
14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
抑郁癥門診病歷書寫主訴篇三
（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。
（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。
（4）實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。
（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C轉(zhuǎn)化。（6）診斷：含中醫(yī)病（癥）名、證名及西醫(yī)病名。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。
（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。
（9）醫(yī)師簽全名（右下方）
記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動，應(yīng)做到簡要辯證分析。如有上級醫(yī)師的政治意見亦應(yīng)記錄在案。
處方管理的一般規(guī)定
1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。
2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>
3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。
4、藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。
5、應(yīng)當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。
6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當單獨開具處方。
7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。
8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。
9、藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。
10、除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷。
11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。
12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位。
13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當延長使用天數(shù)但必須注明原因。
14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。
15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。
抑郁癥門診病歷書寫主訴篇四
1.門診、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。
2、病歷應(yīng)使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。
3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
4、醫(yī)師簽字要簽全名。
5、初診病歷書寫要求：
⑴認真逐項填寫表格式病歷首頁，不可漏項；
⑵有就診日期；
⑶有患者主訴、病史、查體；
⑷有檢查、初步診斷、處置；
⑸有醫(yī)師簽名。
⑴有就診日期；
⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；
⑷有處置、復(fù)診時間；
⑸有醫(yī)師簽名。
7、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。
8、有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。
9、病歷中詳細記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。
10、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。
11、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。
