一鍵復(fù)制
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醫(yī)院醫(yī)保管理制度民營醫(yī)院醫(yī)保管理制度篇一
根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的`拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度民營醫(yī)院醫(yī)保管理制度篇二
（1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的.實(shí)施措施等。
（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
2、培訓(xùn)制度
（1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。
（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度民營醫(yī)院醫(yī)保管理制度篇三
1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（ic卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時，出示本人ic卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。
（二）住院的費(fèi)用結(jié)算
1、被保險(xiǎn)人入院時，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的ic卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的.時間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險(xiǎn)人出院時，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費(fèi)員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度民營醫(yī)院醫(yī)保管理制度篇四
（醫(yī)保管理部分）
1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。
3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的`真實(shí)性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。
5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時解交銀行。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度民營醫(yī)院醫(yī)保管理制度篇五
院長行政查房是院長帶領(lǐng)行政職能部門負(fù)責(zé)人定期深入科室，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地對科室各項(xiàng)工作進(jìn)行全面檢查、現(xiàn)場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進(jìn)一步深化醫(yī)院管理年活動，加強(qiáng)科室規(guī)范化管理，促進(jìn)科室管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階，從而全面提升醫(yī)院各項(xiàng)工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通過定期對全院各科室進(jìn)行行政查房，全面檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度執(zhí)行、收費(fèi)情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進(jìn)科室規(guī)范化管理，提升醫(yī)院各項(xiàng)工作管理水平。
二、參加行政查房組成人員：
由正副院長帶隊(duì)，辦公室、紀(jì)律監(jiān)督小組、醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、后勤保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人和抽調(diào)有關(guān)人員參加。
三、行政查房查看內(nèi)容：
主要包括科室行政管理、規(guī)章制度執(zhí)行、勞動紀(jì)律、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生、物資供應(yīng)、安全保衛(wèi)；醫(yī)療核心制度、知情同意（醫(yī)患溝通）、處方病歷書寫質(zhì)量、臨床教學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合、高州城鎮(zhèn)醫(yī)保、茂名城鎮(zhèn)醫(yī)保）、合理規(guī)范用藥、?？剖罩尾∪斯芾恚蛔o(hù)理措施落實(shí)、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報(bào)告等與護(hù)理、院感有關(guān)制度執(zhí)行情況等；設(shè)備使用與管理等。同時對科室提出的'疑問及實(shí)際困難進(jìn)行現(xiàn)場解答和解決。
四、行政查房分組情況及分工：
（一）行政管理組：
主要檢查科室行政管理、勞動紀(jì)律、儀表著裝，文明用語、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度落實(shí)情況等。
（二）后勤保衛(wèi)組：
主要檢查科室環(huán)境衛(wèi)生、水電管理、安全保衛(wèi)、物資供應(yīng)和管理、用餐問題、設(shè)備使用與管理、維修保障等。
（三）醫(yī)療組：
執(zhí)行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質(zhì)量、處方質(zhì)量、合理規(guī)范用藥情況；按?？剖罩尾∪饲闆r；臨床教學(xué)開展情況；醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況；醫(yī)技科報(bào)告單及各類登記材料的書寫質(zhì)量；醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況等。
（四）護(hù)理院感組：
主要檢查科室基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理等護(hù)理情況；交接班制度、查對制度、醫(yī)囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護(hù)理質(zhì)量有關(guān)制度的執(zhí)行情況；護(hù)理查房、病區(qū)管理、藥品管理、收費(fèi)管理情況；護(hù)理文書書寫質(zhì)量；消毒隔離、傳染病疫情報(bào)告、院感管理情況等。
五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結(jié)束后集中在科室通報(bào)檢查結(jié)果并提出整改建議，最后由院長總結(jié)并提出整改意見。
六、對在查房中發(fā)現(xiàn)的問題，要按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經(jīng)濟(jì)處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。
七、凡院長在查房中提出需要解決的事項(xiàng)，有關(guān)職能科室要加強(qiáng)督辦，并將承辦進(jìn)展情況、處理結(jié)果向院長或分管院長匯報(bào)，并轉(zhuǎn)告醫(yī)院辦公室。
八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負(fù)責(zé)通知參加行政查房人員集中，統(tǒng)一行動。
九、各檢查小組可根據(jù)本線實(shí)際情況進(jìn)一步細(xì)化檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。
十、本制度從20xx年5月6日起執(zhí)行。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度民營醫(yī)院醫(yī)保管理制度篇六
(一)醫(yī)保特殊病種管理制度
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意,再報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
(二)農(nóng)保特殊病種管理制度
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結(jié)核輔助治療。
(8)10歲以內(nèi)患苯丙酮尿癥的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
1.醫(yī)保病人床位費(fèi)按各級醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序自動控制管理,超標(biāo)準(zhǔn)部分病人自負(fù)。
2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由,進(jìn)行審核,并作出是否納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的意見。
3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護(hù)病房時間超1個月的病人應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通,詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應(yīng)及時轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房,對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)及治療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付。
4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對住院天數(shù)超30天以上的人員,醫(yī)保管理人員應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。
病房醫(yī)保限定支付范圍,限以下適應(yīng)癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(3)心臟復(fù)蘇后;
(4)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。
1.醫(yī)生開出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員根據(jù)規(guī)定認(rèn)真查閱門診病歷,對入院指征及病種進(jìn)行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續(xù)的收費(fèi)處工作人員及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補(bǔ)辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的.醫(yī)療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。
4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對工作,醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進(jìn)行抽查核對。
5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)及時辦理出院手續(xù),根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定,開具出院帶藥的品種和數(shù)量,并對病人住院期間醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次審核。
對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費(fèi)用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報(bào)銷需用材料,到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
1.嚴(yán)格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。
2.醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍。
3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護(hù)理收費(fèi)等),如有疑問,及時與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實(shí),避免出院病人不合理費(fèi)用,做到出院前更正落實(shí)好住院費(fèi)用,以減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的剔除費(fèi)用,維護(hù)病人權(quán)益。
4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷,對檢查、用藥、收費(fèi)等情況進(jìn)行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關(guān)科室反饋,并落實(shí)整改。
5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用,主管醫(yī)師及相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核剔除費(fèi)用,各相關(guān)科室要認(rèn)真進(jìn)行核對解釋,及時反饋,對確實(shí)存在的問題進(jìn)行整改修正。
1.堅(jiān)持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫(yī)療保險(xiǎn)者服務(wù)。
2.嚴(yán)格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策。
3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,嚴(yán)格按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn),工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》的規(guī)定進(jìn)行管理。
4.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格掌握住院指征及各項(xiàng)診療項(xiàng)目適應(yīng)癥,嚴(yán)格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費(fèi)。
5.計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運(yùn)行,以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確。
6.按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款及時做好醫(yī)療費(fèi)用的對帳結(jié)算工作。
7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務(wù)人員
醫(yī)院醫(yī)保管理制度民營醫(yī)院醫(yī)保管理制度篇七
《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理試行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法》等有關(guān)文件精神，進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。
3、嚴(yán)格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。
5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。
6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時，應(yīng)核對醫(yī)保手冊，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)?；鹬Ц?。對新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時內(nèi)將醫(yī)保卡及醫(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。
7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項(xiàng)目），應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。
9、嚴(yán)格按照《陜西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>
11、一年醫(yī)?？己四甓葍?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以內(nèi)。自費(fèi)藥品占參保人員總藥品費(fèi)用的10%以內(nèi)。
1、嚴(yán)格按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、及時向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。
3、嚴(yán)格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病（肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關(guān)藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項(xiàng)目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時，應(yīng)使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的`有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)醫(yī)?？茖徟娇墒褂茫行谧铋L為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。
6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請單，并按申請單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。
三、費(fèi)用結(jié)算管理
1、嚴(yán)格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時上報(bào)核對無誤有費(fèi)用結(jié)算《申報(bào)表》，要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。
3、門診人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個人次；住院人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項(xiàng)目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時報(bào)告機(jī)房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。
四、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理
1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行進(jìn)程重啟動。
4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度民營醫(yī)院醫(yī)保管理制度篇八
一、醫(yī)保檢查組成員：
組長：馬勇杰
組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉
檢查組工作職責(zé)：
1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個時間準(zhǔn)時查房，統(tǒng)計(jì)醫(yī)保住院患者在床情況?約鍬跡?同時，病房責(zé)??護(hù)士每天檢查醫(yī)保住院患者在床情況。
二、醫(yī)保住院患者管理辦法：
1、醫(yī)保患者入院，即收取?員ａ羯綾？ā⑸??еじ從〖?；要核對、驗(yàn)證收治患者情況，身?еぜ耙獎？ㄊ欠襝嚳?。
2、對急診住院，或未帶醫(yī)保卡的患者，病區(qū)需通知患者或家屬第事天（或盡快）到住院處補(bǔ)刷醫(yī)保卡，更改醫(yī)保類別。
3、若發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)?？懊驮\的，或參保人員將本人的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的騙保行為，立即報(bào)告醫(yī)保辦，上報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。
4、嚴(yán)?癜鹽杖朐???針，自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫(yī)療?~故、交通?~故、職工工傷、生育等等，不屬于醫(yī)保支付范圍的，不能以醫(yī)保類別就醫(yī)。
5、嚴(yán)?窨刂撇偽；頰叩囊攪品延茫?規(guī)范實(shí)施醫(yī)保工作。住院期間需審批和自費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)生在使用前請與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費(fèi)項(xiàng)目不得用其它項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理。
6、參保患者出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
7、嚴(yán)?裰蔥鋅股?素使用??導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，?勻∠?醫(yī)保處方權(quán)。
8、應(yīng)嚴(yán)?裾莆粘鋈朐罕曜跡?實(shí)行宿床制。在病區(qū)一覽表上的診斷卡，分別注明病員費(fèi)用性質(zhì)，如：市社保、省社保、車禍等等；凡符合入院標(biāo)準(zhǔn)患者，住院期間每日24小時必須在院。
9、嚴(yán)?癜湊詹±?管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。定期對在院患者進(jìn)行查房，?雜屑鍬?。鳍茵h憂懇獎ｔ讜翰≡輩≡憊芾恚?病員外出請假不能超過兩次。若有關(guān)部門連續(xù)兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。
10、患者費(fèi)用必須每日記賬，按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入(如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等)。收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符合，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫(yī)保中心的.檢查。
11、材料嚴(yán)?癜湊找?求加價，輸入高值易耗醫(yī)用材料價?袷保?應(yīng)核對數(shù)據(jù)庫的材料單價，如有疑義，及時和醫(yī)?？坡?lián)系。避免產(chǎn)生物價爭議，影響醫(yī)院形象，導(dǎo)致不必要的負(fù)面影響。
12、出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費(fèi)用中，這部分費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付。嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。將市醫(yī)保中心及醫(yī)院醫(yī)保科審批同意后的項(xiàng)目表留存保管。
14、患者預(yù)結(jié)帳時，應(yīng)核對患者的費(fèi)用情況，如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；出院患者對住院費(fèi)用有疑問時，請認(rèn)真檢查核對，須做更改的，由科室說明情況，經(jīng)醫(yī)保辦審核同意后，到入出院處做更改。
15、與我院有協(xié)議的外地醫(yī)保患者，已進(jìn)入醫(yī)保管理程序，也按此辦法管理。患者出院后，將全套資料帶回外地報(bào)銷。
16、住院期間患者對??何費(fèi)用提出疑問時，病房醫(yī)務(wù)人員要耐心、仔細(xì)解釋。如有不詳之處與醫(yī)保辦聯(lián)系。加強(qiáng)醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)，更好地掌握醫(yī)保政策，提高服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度民營醫(yī)院醫(yī)保管理制度篇九
根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的`門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度民營醫(yī)院醫(yī)保管理制度篇十
1、必須持有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的`藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。
