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支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇一
您好！
本人已近臨產(chǎn)，屬計(jì)劃內(nèi)合法生育，并屬晚婚、晚育。按照國家計(jì)劃生育的相關(guān)政策規(guī)定：晚婚、晚育者可休產(chǎn)假143天，特請求休產(chǎn)假（從20xx年x月x日20xx年x月x日）。懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)相關(guān)產(chǎn)假規(guī)定予以審批。
本人休產(chǎn)假期間工資自愿去社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取生育津貼，根據(jù)規(guī)定，女職工產(chǎn)假期間的生育津貼按照本企業(yè)上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)，由生育保險基金支付。如果用人單位依法為職工繳納了生育保險，生育津貼由社?；鹬Ц?，用人單位無須另行支付。
關(guān)于社保，公司為本人繳納的一部分，待產(chǎn)假期滿，差額部分愿把此金額歸還到公司。
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇二
仲裁請求：
1.裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣。
2.支付違約金
3.由被申請人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
被申請人于xxxx年xx月xx日向申請人采購了總金額為xxxxx萬元的起重吊裝設(shè)備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù)，被申請人已支付了______________元，此后再未付款，至今共欠申請人元（大寫元整），雖經(jīng)申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據(jù)銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應(yīng)按計(jì)算，共計(jì)元，應(yīng)由被申請人支付于申請人。
基于上述事實(shí)，申請人依據(jù)《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實(shí)真相，依法維護(hù)申請人合法權(quán)益。此致
xx市仲裁委員會
xxxxxxxxxxxx有限公司法定代表人：
年月日
支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇三
申請人：________
被申請人：________
法定代表人：________
申請人與被申請人勞務(wù)雇傭合同糾紛一案，經(jīng)遼寧省沈陽市中級人民法院作出【20xx】沈民(1)終字第xxx號民事判決書，現(xiàn)被申請人拒不遵照生效判決履行。為此，特申請貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
1、請求法院執(zhí)行被申請人應(yīng)支付申請人的勞務(wù)費(fèi)50000元。
2、請求法院執(zhí)行被申請人應(yīng)支付申請人的訴訟費(fèi)988元。
3、被申請人支付本案執(zhí)行費(fèi);
20xx年被申請人承建上海某工程，為了能按期完工，被申請人雇傭申請人帶領(lǐng)的安裝隊(duì)幫助安裝，20xx年6月15日經(jīng)結(jié)算被申請人應(yīng)付申請人的勞務(wù)費(fèi)為50000元，由于被申請人一直未支付故申請人向沈陽皇姑區(qū)人民法院提起民事訴訟，該院作(20xx)皇民初字第xx號民事判決書，判決內(nèi)容為∶
1、被告沈陽某工程有限公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付原告張某勞務(wù)費(fèi)50000元。
2、駁回原、被告的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)988元，由被告沈陽某工程有限公司負(fù)擔(dān)。
判決后被申請人提起上訴，20xx年8月26日xx省xx市中級人民法院送達(dá)【20xx】沈民(1)終字第xxx號民事判決書，判決駁回上訴，維持原判，二審訴訟費(fèi)由上訴人負(fù)擔(dān)。
至此被申請人于終審判決生效后10日內(nèi)未按照判決履行，特申請貴院執(zhí)行，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
申請人：
申請日期：20xx年xx月xx日
支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇四
申請人:------
法定代表人:----
被申請人:------
請求事項(xiàng):
向被申請人發(fā)布支付令，督促被申請人返還----元。
事實(shí)與理由:
_____年_____月_____日，申請人委托被申請人------，并交給被申請人一張金額為----萬元的轉(zhuǎn)賬支票。后因被申請人提供的----與雙方原先商定的質(zhì)量不符，申請人沒有提貨，_____年_____月_____日，申請人與被申請人達(dá)成歸還購油款協(xié)議，雙方約定:被
申請人應(yīng)于_____年_____月底歸還申請人購油款。但被申請人至今未按協(xié)議還款。
根據(jù)以上事實(shí)及《^v^民事訴訟法)第189條的規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付申請
人----萬元整。
______市______區(qū)人民法院
申請人:------(加蓋公章)
法定代表人:______________(簽名)
__________年__________月__________日
附:雙方商定歸還----款協(xié)議書1份。
支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇五
申請人：張某，男，漢族，1963年3月19日出生，住址：上海市______
被申請人：沈陽某工程有限公司，地址：沈陽市皇姑區(qū)______法定代表人：李某電話：____x
申請人與被申請人勞務(wù)雇傭合同糾紛一案，經(jīng)遼寧省沈陽市中級人民法院作出20__沈民(1)終字第__x號民事判決書，現(xiàn)被申請人拒不遵照生效判決履行。為此，特申請貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
執(zhí)行請求
1、請求法院執(zhí)行被申請人應(yīng)支付申請人的勞務(wù)費(fèi)50000元;
2、請求法院執(zhí)行被申請人應(yīng)支付申請人的勞務(wù)費(fèi)50000元的銀行同類同期貸款利率計(jì)付的銀行利息(自20__年6月15日至20__年8月26日的);
3、請求法院執(zhí)行被申請人應(yīng)支付申請人的勞務(wù)費(fèi)50000元的延期履行期間的債務(wù)利息即按照銀行同期貸款利率計(jì)付的銀行利息的雙倍(自20__年9月6日至執(zhí)行完畢當(dāng)日)
4、請求法院執(zhí)行被申請人應(yīng)支付申請人的訴訟費(fèi)988元;
5、被申請人支付本案執(zhí)行費(fèi);
事實(shí)與理由
20__年被申請人承建上海某工程，為了能按期完工，被申請人雇傭申請人帶領(lǐng)的安裝隊(duì)幫助安裝，20__年6月15日經(jīng)結(jié)算被申請人應(yīng)付申請人的勞務(wù)費(fèi)為50000元，由于被申請人一直未支付故申請人向沈陽皇姑區(qū)人民法院提起民事訴訟，該院作(20__)皇民初字第__號民事判決書，判決內(nèi)容為：一、被告沈陽某工程有限公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付原告張某勞務(wù)費(fèi)50000元;二、被告沈陽某工程有限公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付原告張某勞務(wù)費(fèi)元的利息(利息自20__年6月15日至本判決生效之日止，利率按照中國人民銀行同類同期貸款利率計(jì)付);如果未按照本判決指定的期間履行給付義務(wù)，依照《xxx民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付延期履行期間的債務(wù)利息。三、駁回原、被告的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)988元，由被告沈陽某工程有限公司負(fù)擔(dān)。
判決后被申請人提起上訴，20__年8月26日遼寧省沈陽市中級人民法院送達(dá)20__沈民(1)終字第__x號民事判決書，判決駁回上訴，維持原判，二審訴訟費(fèi)由上訴人負(fù)擔(dān)。
至此被申請人于終審判決生效后10日內(nèi)未按照判決履行，特申請貴院執(zhí)行，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
__市__x區(qū)人民法院
申請人：__x
附：一二審判決書
____年__月__日
支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇六
申請人：張某，男，漢族，1963年3月19日出生，住址：上海市xxxxxx
被申請人：沈陽某工程有限公司，地址：沈陽市皇姑區(qū)xxxxxx法定代表人：李某電話：xxxxx
申請人與被申請人勞務(wù)雇傭合同糾紛一案，經(jīng)遼寧省沈陽市中級人民法院作出[20xx]沈民（1）終字第xxx號民事判決書，現(xiàn)被申請人拒不遵照生效判決履行。為此，特申請貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
執(zhí)行請求
1、請求法院執(zhí)行被申請人應(yīng)支付申請人的勞務(wù)費(fèi)50000元；
2、請求法院執(zhí)行被申請人應(yīng)支付申請人的勞務(wù)費(fèi)50000元的銀行同類同期貸款利率計(jì)付的銀行利息(自20xx年6月15日至20xx年8月26日的)；
3、請求法院執(zhí)行被申請人應(yīng)支付申請人的勞務(wù)費(fèi)50000元的延期履行期間的債務(wù)利息即按照銀行同期貸款利率計(jì)付的銀行利息的雙倍（自20xx年9月6日至執(zhí)行完畢當(dāng)日）
4、請求法院執(zhí)行被申請人應(yīng)支付申請人的訴訟費(fèi)988元；
5、被申請人支付本案執(zhí)行費(fèi)；
事實(shí)與理由
20xx年被申請人承建上海某工程，為了能按期完工，被申請人雇傭申請人帶領(lǐng)的安裝隊(duì)幫助安裝，20xx年6月15日經(jīng)結(jié)算被申請人應(yīng)付申請人的勞務(wù)費(fèi)為50000元，由于被申請人一直未支付故申請人向沈陽皇姑區(qū)人民法院提起民事訴訟，該院作（20xx）皇民初字第xx號民事判決書，判決內(nèi)容為：一、被告沈陽某工程有限公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付原告張某勞務(wù)費(fèi)50000元；二、被告沈陽某工程有限公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付原告張某勞務(wù)費(fèi)元的利息（利息自20xx年6月15日至本判決生效之日止，利率按照中國人民銀行同類同期貸款利率計(jì)付）；如果未按照本判決指定的期間履行給付義務(wù)，依照《xxx民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付延期履行期間的債務(wù)利息。三、駁回原、被告的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)988元，由被告沈陽某工程有限公司負(fù)擔(dān)。
判決后被申請人提起上訴，20xx年8月26日遼寧省沈陽市中級人民法院送達(dá)[20xx]沈民（1）終字第xxx號民事判決書，判決駁回上訴，維持原判，二審訴訟費(fèi)由上訴人負(fù)擔(dān)。
至此被申請人于終審判決生效后10日內(nèi)未按照判決履行，特申請貴院執(zhí)行，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
xx市xxx區(qū)人民法院
申請人：xxx
附：一二審判決書
xxxx年xx月xx日
支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇七
申請人：xxx，男，漢族，1900年4月30日出生，住址：鄭州市b226號院1號樓30號，聯(lián)系方式：136xxxxxxxx。
被執(zhí)行人：河南xx有限公司法定代表人：高xx，職務(wù)：總經(jīng)理，住所地：鄭州市xxxxxxxx13號樓7單元，聯(lián)系方式：xxxxxxxxxxx。
請求貴院依法強(qiáng)制被申請人履行河南省鄭州市中原區(qū)人民法院（20xx）中民一初字第574號民事判決書所確定的義務(wù)，即（a立即向申請人支付賠償金110000元及遲延履行利息，直至實(shí)際支付之日；b向申請人支付案件受理費(fèi)102元）請求被申請人依法支付本案的全部執(zhí)行費(fèi)用。
申請人某某與被申請人河南xx有限公司交通事故人身損害賠償糾紛一案，經(jīng)河南省鄭州市中原區(qū)人民法院依法審理，作出（20xx）中民一初字第574號民事判決書，現(xiàn)該判決書已經(jīng)發(fā)生法律效力，但是被申請人沒有按規(guī)定履行，為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)和申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《xxx民事訴訟法》的規(guī)定，向貴院申請強(qiáng)制執(zhí)行。
河南省鄭州市中原區(qū)人民法院
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇八
申請人：張xx，男，19xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號，身份證號碼：xxx。
代理人：姚xx 北京xx（xx）律師事務(wù)所律師
被申請人：xxxx機(jī)械有限公司，住所地：xx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)xx號，電話：xxxxxxxxxxxxx
法定代表人：羅xx 職務(wù)：總經(jīng)理
申請事項(xiàng)：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資 30234元（自20xx年9月至20xx年3月止）。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3xxx 元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計(jì)9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳自20xx年9月至20xx年3月的社會保險。
事實(shí)與理由：
20xx年9月，申請人應(yīng)聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20xx年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人拖欠工資。
綜上，被申請人已嚴(yán)重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)《xxx勞動爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動仲裁，請予支持！
xx縣勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：張xx
二0xx年三月十九日
支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇九
申請人:張，女，x公司文員，身份證，住××市路號，手機(jī)，工作單位是xx公司。
被申請人:xx公司，單位地址xx市xx區(qū)路號，單位電話-。
法定代表人:陳(主要負(fù)責(zé)人)，男，總經(jīng)理。
請求事項(xiàng):請求法院對被申請人下達(dá)支付令，要求被申請人向申請人支付工資x元。
事實(shí)與理由:申請人是被申請人招聘的職工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個月，被申請人累計(jì)拖欠申請人工資x元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于x年x月x日前給付，但是經(jīng)申請人張多次催要，xx公司至今未兌現(xiàn)。為維護(hù)申請人的勞動保障合法權(quán)益，特申請法院向被申請人下達(dá)支付令，督促兌現(xiàn)拖欠申請人張工資。
xx市人民法院
申請人:張(親筆簽名)
x年x月x日
附證據(jù):1.工資欠條復(fù)印件1張;
2.申請人張身份證復(fù)印件1張。
存檔:(申請人留存)
支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇十
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
我是20xx級x班的學(xué)生，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，特此申請貧困補(bǔ)助。
我來自鎮(zhèn)沅縣xx鎮(zhèn)xx村，那里交通條件等各方面都比較落后，可以種植的經(jīng)濟(jì)作物有小麥、玉米、煙草等，家里每年的收入就8000左右。
我家有五個人：爸爸、媽媽、奶奶、姐姐和我。家里有兩個人上學(xué)，姐姐讀大學(xué)，我讀高中。除了每年為為和姐姐支付高額的學(xué)費(fèi)外，家里每月都要為我和姐姐支付一千多元的生活費(fèi)用，再加上奶奶八十多歲高齡，身體又不好，經(jīng)常生病需要住院，媽媽身體也不好，全家的經(jīng)濟(jì)收入基本就靠爸爸一人維持。由于家里沒有固定收入，為了供我和姐姐讀書，家里已背上了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已負(fù)債一萬左右。
我所說的均屬實(shí)，我真切渴望能得到學(xué)校的幫助，我一定會努力學(xué)習(xí)，迎難而上，用優(yōu)異的成績來回報學(xué)校、回報社會。特此感謝！
申請人：
20xx年x月x日
支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇十一
支付令申請書
申請人：××銀行
地址：××省××市××路××號
法定代表人：a 職務(wù)：行長
被申請人：××裝飾公司
地址：××省××市××路××號
法定代表人：b 職務(wù)：經(jīng)理
被申請人：××建筑工程公司
地址：××省××市××路××號
法定代表人：c 職務(wù)：經(jīng)理
請求事項(xiàng)：
請求人民法院發(fā)出支付令：督促被申請人償還人民幣×萬元貸款及利息。
事實(shí)和理由：
(應(yīng)祥述，此略。)
基于以上事實(shí)，根據(jù)《^v^民事訴訟法》第189條規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即償還人民幣××萬元貸款及利息。
××市××區(qū)人民法院
申請人：××銀行(公章)
法定代表人：a
××年××月××日
附：雙方于××年××月××日簽訂的借款合同。
支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇十二
申請人:aa物業(yè)管理有限公司地址:南京市路號
郵編:210xx8電話:
法定代表人:姓名職務(wù)董事長
請求事項(xiàng):請求人民法院發(fā)出支付令督促被申請人支付物業(yè)費(fèi)人民幣20xx0元。
事實(shí)與理由:根據(jù)申請人與被申請人南京分公司簽訂的《物業(yè)管理合同》約定，被申請人發(fā)生的款項(xiàng)如下表:
根據(jù)申請人與被申請人南京分公司于20xx年8月15日簽訂的《物業(yè)管理合同》，物業(yè)費(fèi)單價1萬/月，被申請人已支付1個月物業(yè)管理費(fèi)，余2個月(2萬元)至今未付。
《物業(yè)服務(wù)合同》事項(xiàng)申請人均已全面履行，根據(jù)以上兩項(xiàng)合計(jì):20xx0元的應(yīng)付款項(xiàng)被申請人至今尚未支付。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《^v^民事訴訟法》第189條規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付人民幣20xx0元合同款項(xiàng)。
北京市xx區(qū)人民法院
申請人:物業(yè)管理有限公司
代理人:
20xx年9月27日
支付令申請書最新債券 支付令申請書圖篇十三
仲裁申請書是爭議的一方當(dāng)事人（申請人）根據(jù)仲裁協(xié)議將已發(fā)生的爭議正式提交仲裁委員會申請裁決以保護(hù)其合法權(quán)益的法律文書?？梢哉f仲裁申請書是訴狀的一種，訴狀具有一定的格式，一般分為首部、正文和尾部三部分。
（一）文書名稱，即^v^仲裁申請書^v^。
（二）申請人的身份。包括申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所。申請人是法人或者其他組織的，應(yīng)寫明單位名稱、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名和職務(wù)。如有委托代理人的，應(yīng)寫明委托代理人的身份事項(xiàng)。
（三）被申請人的身份，基本與申請人的事項(xiàng)相同。
如果仲裁申請人或被申請人是兩個以上的，應(yīng)分別按照上述的要求寫清楚。
（一）仲裁請求。主要是請求仲裁委解決糾紛的具體事項(xiàng)，即申請人通過申請仲裁所要達(dá)到的目的。如買賣合同糾紛，因拖欠貨款引起的糾紛，可以提出要求對方何時給付貨款，并承擔(dān)違約金的責(zé)任；如因違約造成損失的，還可以提出賠償損失的數(shù)額和仲裁費(fèi)用的承擔(dān)等內(nèi)容。仲裁的請求應(yīng)明確、具體、合法合理，同時應(yīng)注意不要遺漏。
另外，申請人如要申請財產(chǎn)或證據(jù)保全的，則要另寫申請書。
（二）仲裁請求所依據(jù)的事實(shí)和理由。這里所說的事實(shí)是當(dāng)事人雙方爭議的事實(shí)或是被申請人違約或侵權(quán)的事實(shí)和證據(jù)。事實(shí)的具體內(nèi)容主要有：
1.當(dāng)事人之間的法律關(guān)系；2.爭議的發(fā)展過程；3.爭議的焦點(diǎn)和主要內(nèi)容；4.對方（即被申請人）應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。所依據(jù)的事實(shí)要如實(shí)陳述，具體清楚，實(shí)事求是，有理有據(jù)。
所陳述的事實(shí)需要有證據(jù)支持。申請人負(fù)有舉證的責(zé)任，可在敘述事實(shí)中，用括號加以注明；也可在敘述事實(shí)之后，再寫明證據(jù)。申請人舉證時要注意：1.列舉證據(jù)名稱、內(nèi)容及證明的對象；2.說明證據(jù)的來源和可靠程度；3.寫明證人的姓名和住所；4.提交證據(jù)的原件及復(fù)印件。
在事實(shí)陳述清楚之后，應(yīng)概括地分析糾紛的性質(zhì)、危害、結(jié)果和責(zé)任，同時要提出仲裁請求所依據(jù)的法律條款，以論證請求的合理性和合法性。
依次寫明：致送仲裁委的名稱、仲裁申請人簽章、仲裁申請時間和附件名稱。
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動仲裁請求事項(xiàng)：
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補(bǔ)助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)_______元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)_______元；
11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求支持申請人的請求。
_______勞動爭議仲裁委員會
申請人（簽名）：__________
_______年____月_____日
