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財(cái)政內(nèi)部控制存在的問題篇一
;中小學(xué)內(nèi)部控制存在問題及對策
摘要：中小學(xué)教育是我國的義務(wù)性教育，同時也是學(xué)生教育的重要階段。中小學(xué)實(shí)施內(nèi)部控制，主要用于確保教育目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和提升國家財(cái)政撥款利用率，并且保證中小學(xué)財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性和合法性。然而，我國當(dāng)前中小學(xué)內(nèi)部控制在具體實(shí)施過程中并未充分揮其重要作用，且存在諸多不足和問題。本文針對完善中小學(xué)內(nèi)部控制提供參考意見
關(guān)鍵詞：中小學(xué)；內(nèi)部控制；問題及對策
中圖分類號：g637 文獻(xiàn)識別碼：a 文章編號：1001-828x（2017）003-0-01
一、內(nèi)部控制實(shí)施重要性
內(nèi)部控制是確保企事業(yè)單位日常運(yùn)作的根本，其全面實(shí)施能夠有效規(guī)范企事業(yè)單位的經(jīng)營和管理，協(xié)調(diào)各部門及相關(guān)人員之間的交流與合作，提高資金運(yùn)用效率。內(nèi)部控制制度是根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章要求，用于增強(qiáng)會計(jì)信息質(zhì)量、確保資金完整等的制度和方法。我國當(dāng)前中小學(xué)實(shí)施內(nèi)部控制過程中普遍存在諸多不足和問題，而這些問題的存在直接影響到了學(xué)校的運(yùn)作和發(fā)展，所以，根據(jù)中小學(xué)實(shí)際情況建立健全內(nèi)部控制制度，對確保學(xué)校良性發(fā)展具有重要作用和意義
二、中小學(xué)內(nèi)部控制存在的問題
（一）內(nèi)部控制意識較為薄弱
由于中小學(xué)性質(zhì)明顯區(qū)別于企業(yè)，其主要側(cè)重于中小學(xué)生的教育工作，所以，我國絕大多數(shù)中小學(xué)對學(xué)校整體內(nèi)部控制的制定和實(shí)施比較忽視，并未根據(jù)自身實(shí)際情況合理規(guī)劃內(nèi)部控制制度，使其在管理過程中未能充分發(fā)揮其重要作用。雖然一些中小學(xué)制定了相關(guān)的內(nèi)部控制制度，但由于其領(lǐng)導(dǎo)者內(nèi)部控制意識薄弱，未能真正意識到內(nèi)部控制的重要性，相關(guān)各部門、人員對內(nèi)部控制的整體意識和協(xié)調(diào)性偏差
（二）內(nèi)部控制制度不夠完善
內(nèi)部控制制度應(yīng)根據(jù)其自身實(shí)際情況而定，而目前我國絕大多數(shù)中小學(xué)的內(nèi)部控制制度并非以學(xué)校實(shí)際情況為根本，其內(nèi)部控制制度不夠具體和完善，?@極大的弱化了內(nèi)部控制制度執(zhí)行力。大多中小學(xué)對內(nèi)部控制制度范疇理解存在偏差，其認(rèn)為僅制定收支業(yè)務(wù)制度或財(cái)務(wù)會計(jì)制度便達(dá)到了目的，這嚴(yán)重的縮小了內(nèi)部控制管理所涉及的內(nèi)容，削弱了內(nèi)部控制制度在中小學(xué)中的重要作用；同時，由于內(nèi)部控制制度的不完善，其未對中小學(xué)內(nèi)部管理所包括的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行有效的規(guī)范，使得中小學(xué)教學(xué)、教育以及固定資產(chǎn)、材料采購和預(yù)算等方面缺乏有效協(xié)調(diào)性和制度約束，影響了中小學(xué)校的良性發(fā)展
（三）缺乏預(yù)算控制和監(jiān)督管理
我國絕大多數(shù)中小學(xué)預(yù)算編制都由校領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，且編制方法較為簡單，難以全面、及時的反映出中小學(xué)內(nèi)外部環(huán)境變化情況，以及各方面因素所產(chǎn)生的后果和影響，缺乏有效的預(yù)算控制能力。在預(yù)算執(zhí)行過程中，其預(yù)算編制內(nèi)容往往與實(shí)際之間存在不相符現(xiàn)象，即預(yù)算執(zhí)行內(nèi)容隨意更改，預(yù)算績效評價難以進(jìn)行，預(yù)算信息不夠真實(shí)可靠，明顯弱化了預(yù)算編制的作用。除此之外，各中小學(xué)校內(nèi)部并配備獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)人員，未對學(xué)校財(cái)務(wù)會計(jì)工作進(jìn)行全面審計(jì)與監(jiān)督，忽視了控制與管理的職能作用，對學(xué)校預(yù)算編制執(zhí)行情況、教育經(jīng)費(fèi)使用情況以及內(nèi)部控制管理情況等未進(jìn)行全面的監(jiān)督與管理
三、優(yōu)化中小學(xué)內(nèi)部控制問題相關(guān)對策
（一）強(qiáng)化內(nèi)部控制意識和環(huán)境
內(nèi)部控制實(shí)施能夠更好的加強(qiáng)中小學(xué)整體管理，協(xié)調(diào)和提升各部門職能和管理水平。首先，中小學(xué)領(lǐng)導(dǎo)者作為學(xué)校的會計(jì)責(zé)任主體，應(yīng)在具備管理、教育、法律以及財(cái)務(wù)等方面知識的同時，還應(yīng)當(dāng)對內(nèi)部控制管理給予足夠的重視。增強(qiáng)學(xué)校整體內(nèi)部控制意識，開展內(nèi)部控制相關(guān)內(nèi)容宣傳，并定期進(jìn)行內(nèi)部控制知識學(xué)習(xí)，讓全校教師都積極的參與到內(nèi)部控制管理工作之中；其次，構(gòu)建良好的內(nèi)部控制環(huán)境，合理規(guī)劃各部門、教師崗位職責(zé)，實(shí)現(xiàn)彼此之間相互監(jiān)督、相互交流，進(jìn)而使得中小學(xué)校全體工作人員內(nèi)部控制意識達(dá)到統(tǒng)一；最后，提高中小學(xué)校財(cái)務(wù)會計(jì)信息真實(shí)性。提升整體內(nèi)部控制意識，充分發(fā)揮崗位職能作用，確保會計(jì)信息合法且完整
（二）建立健全內(nèi)部控制制度
各中小學(xué)校應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際發(fā)展和需求情況來建立健全內(nèi)部控制制度。首先，明確制定內(nèi)部控制制度目的。根據(jù)自身情況和實(shí)際管理需求來分別制定不同的內(nèi)部控制制度，全面規(guī)范教育、經(jīng)營內(nèi)容；其次，內(nèi)部控制制度應(yīng)以事前預(yù)防和控制為核心。對中小學(xué)各部門、人員之間崗位職責(zé)進(jìn)行明確，確保中小學(xué)內(nèi)部崗位權(quán)責(zé)分明，制定內(nèi)部控制責(zé)任制，實(shí)現(xiàn)彼此之間制約與監(jiān)督，增強(qiáng)教育工作者責(zé)任意識，從而激勵教師們的工作積極性；再次，強(qiáng)化學(xué)校整體內(nèi)部控制情況。構(gòu)建內(nèi)部控制管理體系，提高整體管理水平和風(fēng)險防范意識，加強(qiáng)對財(cái)政撥款和各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的合理運(yùn)用和監(jiān)管審查，同時對中小學(xué)校內(nèi)現(xiàn)金收付業(yè)務(wù)、材料采購以及固定資產(chǎn)等內(nèi)容制定相應(yīng)的管理制度，全面提升內(nèi)部控制有效性
（三）完善預(yù)算和監(jiān)督管理機(jī)制
預(yù)算是根據(jù)中小學(xué)實(shí)際發(fā)展規(guī)劃對財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行的全面計(jì)劃，其對中小學(xué)發(fā)展具體一定的指導(dǎo)和調(diào)控作用。各中小學(xué)校應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身實(shí)際情況和需求，明確預(yù)算管理機(jī)制和各執(zhí)行部門職責(zé)，制定科學(xué)合理的學(xué)校預(yù)算管理制度，提升預(yù)算執(zhí)行力度，實(shí)施有效的預(yù)算績效評價管理。一方面，各中小學(xué)校應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部監(jiān)督部門或崗位，對學(xué)校內(nèi)部控制制度和預(yù)算管理情況進(jìn)行監(jiān)督與管理，及時發(fā)現(xiàn)和處理內(nèi)部控制過程中存在的不足和問題，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險發(fā)生的可能；另一方面，加大對各中小學(xué)國家財(cái)政撥款使用情況的監(jiān)管。中小學(xué)作為非盈利組織，其教育經(jīng)費(fèi)主要依靠國家財(cái)政撥款取得，所以，應(yīng)當(dāng)適時提高財(cái)政撥款利用率，使其能夠更好的為中小學(xué)教育提供服務(wù)。構(gòu)建全面有效的監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理監(jiān)督，確保實(shí)現(xiàn)中小學(xué)內(nèi)部控制目標(biāo)，為中小學(xué)校發(fā)展提供保障
四、結(jié)語
綜上所述，中小學(xué)內(nèi)部控制全面實(shí)施是確保其發(fā)展的重點(diǎn)。然而，由于受到內(nèi)部或外部諸多因素的影響，中小學(xué)內(nèi)部控制在實(shí)施過程中存在很多不足和問題，只有從根本上解決這些，才能完善和加快中小學(xué)內(nèi)部控制發(fā)展，實(shí)現(xiàn)中小學(xué)的資金穩(wěn)定性和發(fā)展持久性
參考文獻(xiàn)：
[1]徐會.中小學(xué)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制中的問題及對策[j].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2015（7）.
[2]文永英.中小學(xué)校內(nèi)部控制建設(shè)研究[j].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2014（3）.
作者簡介：宋耘志（1968-），女，漢族，湖南株洲人，大學(xué)本科學(xué)歷，中級會計(jì)師，主要從事財(cái)務(wù)管理、財(cái)務(wù)會計(jì)研究。
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;內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題與對策
摘要隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，現(xiàn)階段我國的行政事業(yè)單位在工作的時候也需要對內(nèi)部存在的問題進(jìn)行分析和改革，只有這樣才能保證行政事業(yè)單位能夠和新形勢、新的環(huán)境所匹配，因此要對我國的行政事業(yè)單位所存在的內(nèi)部控制問題有效的進(jìn)行，根據(jù)問題進(jìn)行解決，做到對癥下藥。
本文對此進(jìn)行了探討。
關(guān)鍵詞行政事業(yè)單位；內(nèi)部控制建設(shè)；問題；對策一、引言近年來，隨著我國的經(jīng)濟(jì)體制改革以及社會多方面的發(fā)展在不斷的深入，直接導(dǎo)致了在我國很多的行政事業(yè)單位都暴露了內(nèi)部控制工作的一些問題，為了真正解決好這些問題，在很多地方行政事業(yè)單位也開始對其本身的體制進(jìn)行改革。
為了更好地加強(qiáng)行政事業(yè)單位對于其本身內(nèi)部控制的力度，我們國家也根據(jù)大多數(shù)的行政事業(yè)單位所存在的問題進(jìn)行了一系列的規(guī)章制度的分析以及考量，最大限度去幫助了行政事業(yè)單位加強(qiáng)其本身的內(nèi)部控制的建設(shè)，不斷優(yōu)化單位中的資源配置。
二、行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題在我國現(xiàn)階段的行政事業(yè)單位發(fā)展的過程中，主要存在以下四點(diǎn)問題第一個是在行政事業(yè)單位中缺乏內(nèi)部控制的建設(shè)；第二個是行政事業(yè)單位中對于內(nèi)部控制風(fēng)險的意識不強(qiáng)；第三是行政事業(yè)單位中對于預(yù)算的控制不良造成的資產(chǎn)管理混亂；第四是在行政事業(yè)單位中其自身的內(nèi)部信息嚴(yán)重缺乏溝通系統(tǒng)，很多的行政事業(yè)單位都沒有把內(nèi)部控制這一點(diǎn)納入實(shí)際的信息化的范圍中，在進(jìn)行行政事業(yè)單位中的采購、財(cái)務(wù)以及其他的單向業(yè)務(wù)中，行政事業(yè)單位都有相應(yīng)的信息化管理軟件，但是在實(shí)際工作的時候卻沒有辦法真正做到信息溝通。
三、行政事業(yè)單位加強(qiáng)內(nèi)部控制的建設(shè)對策1在行政事業(yè)單位內(nèi)部營造良好的內(nèi)控環(huán)境。
在進(jìn)行行政事業(yè)單位中加強(qiáng)對內(nèi)部控制的建設(shè)的過程中，首先需要做到的就是對行政事業(yè)單位中的內(nèi)部控制建設(shè)工作進(jìn)行逐漸的完善，在完善的過程中，第一步需要做到的就是加強(qiáng)行政事業(yè)單位的內(nèi)控意識，因?yàn)樵谛姓聵I(yè)單位中如果相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在進(jìn)行工作的過程中其工作的態(tài)度就是對內(nèi)部控制不在乎，那么下屬即使在工作的過程中有這種想法也沒有辦法進(jìn)行運(yùn)作，為此在行政事業(yè)單位中管理者的態(tài)度會影響行政事業(yè)單位中經(jīng)濟(jì)行為本身的運(yùn)作情況。
作為行政事業(yè)單位中的領(lǐng)導(dǎo)干部，必須要做到的就是在實(shí)際工作的過程中做到以身作則，在行政事業(yè)單位中加強(qiáng)對內(nèi)部控制的建設(shè)，從根本上認(rèn)識到加強(qiáng)內(nèi)部控制工作對于行政事業(yè)單位的重要性，積極參加培訓(xùn)，及時的了解交流我國行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制在進(jìn)行工作的過程中其工作的重點(diǎn)，及時的對其作出相關(guān)工作的調(diào)整，真正做到對行政事業(yè)單位進(jìn)行內(nèi)部控制，在進(jìn)行工作的實(shí)施過程中需要做到領(lǐng)導(dǎo)先行，然后再從整體去帶動行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制工作。
其次，需要做到的是要在行政事業(yè)單位中加強(qiáng)整體員工的內(nèi)部控制建設(shè)意識，要求行政事業(yè)單位中的各位工作人員在進(jìn)行工作的時候需要團(tuán)結(jié)一致，真正把內(nèi)控意識滲入行政事業(yè)單位的日常工作中，要求所有的工作人員都能夠主動的去參與、去維護(hù)以及主動的去改善行政事業(yè)單位中的內(nèi)控環(huán)境，真正把內(nèi)控建設(shè)落到實(shí)際的地方，把內(nèi)部控制落實(shí)到每一個人的身上，只有這樣才更加有利于在行政事業(yè)單位進(jìn)行內(nèi)控工作的展開，做到行政事業(yè)單位的每一個人都是內(nèi)控工作的管理者，行政事業(yè)單位的每一個人都是行政事業(yè)單位內(nèi)控工作的執(zhí)行者，在單位中形成一個廣泛的共識，只有這樣才能真正幫助我國的行政事業(yè)單位在進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)的過程中，確保相關(guān)的工作有序進(jìn)行。
最后，還需要重視在行政事業(yè)單位進(jìn)行人才的引入以及培養(yǎng)，增強(qiáng)行政事業(yè)單位中工作人員對業(yè)務(wù)以及行政事業(yè)單位中內(nèi)控培訓(xùn)的工作，在行政事業(yè)單位形成一個良好的內(nèi)審環(huán)境，同時還需要行政事業(yè)單位中的內(nèi)審人員、財(cái)務(wù)人員定期的對國家中的相關(guān)法律、法規(guī)以及政策進(jìn)行有效的學(xué)習(xí)，促進(jìn)行政事業(yè)單位中內(nèi)控氛圍的形成。
2增強(qiáng)行政事業(yè)單位工作人員對于內(nèi)部風(fēng)險防范的意識。
在行政事業(yè)單位中，其主要的工作內(nèi)容直接涉及當(dāng)?shù)氐拿裆ぷ?，為此作為行政事業(yè)單位的工作人員在進(jìn)行參與經(jīng)濟(jì)事務(wù)的時候，必須要做到的就是在工作中樹立正確的工作態(tài)度以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，在工作的時候必須要把國家和人民的利益放在首位，必須要切實(shí)的做到、做好為人民服務(wù)。
作為行政事業(yè)單位中的相關(guān)工作人員必須要不斷地增強(qiáng)自身的自律意識，作為行政事業(yè)單位的工作人員需要敢于擔(dān)當(dāng)相關(guān)的責(zé)任，敢于履行在工作中的使命，必須時刻記住把國家利益放在個人的利益之上，只有這樣才能保證在其自身遇到工作的風(fēng)險時，才可以堅(jiān)定自身的立場以及信念，不辱使命。
同時，還需要對行政事業(yè)單位建立風(fēng)險的評估體制，在社會的經(jīng)濟(jì)行為還沒有進(jìn)行全面的開展時，作為行政事業(yè)單位就需要對其即將發(fā)生的風(fēng)險來進(jìn)行評估以及防范，并且提出相應(yīng)的風(fēng)險的控制措施，必須要做到在工作的過程中防患于未然。
行政事業(yè)單位可以建立經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，利用這一制度把實(shí)際工作中所遇到的每項(xiàng)經(jīng)濟(jì)事務(wù)的責(zé)任進(jìn)行細(xì)分，將責(zé)任確實(shí)的落實(shí)到每一個人的身上，一旦發(fā)生了經(jīng)濟(jì)決策的失誤，也可以保證行政事業(yè)單位對于這件事情的可追溯性。
這一制度直接且有效的遏制了行政事業(yè)單位或者是個人的經(jīng)濟(jì)犯罪行為，同時也可以有效的防止在實(shí)際工作的過程中徇私舞弊這一現(xiàn)象的發(fā)生，即保證了社會中的國有資產(chǎn)不會受到損失，又可以有效的在實(shí)際共工作和生活中維護(hù)了我國的黨政其本身所具有的良好形象。
為此作為國家必須也應(yīng)該加強(qiáng)的就是行政事業(yè)單位的審計(jì)工作，在進(jìn)行審計(jì)工作的監(jiān)督過程中，必須要對其做到從行政事業(yè)單位的外部形成對行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的監(jiān)管以及督查，只有這樣才能對行政單位中經(jīng)濟(jì)事務(wù)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行一個有效的監(jiān)督，進(jìn)而形成了內(nèi)部控制以及外部控制統(tǒng)一進(jìn)行結(jié)合的局面。
3對行政事業(yè)單位實(shí)行有效的預(yù)算管理以及資產(chǎn)管理。
為了更好保證我國的行政事業(yè)單位能夠發(fā)揮其實(shí)際的效益，作為行政事業(yè)單位必須要做到的就是不斷加強(qiáng)預(yù)算的制訂以及預(yù)算執(zhí)行工作，根據(jù)實(shí)際的發(fā)展?fàn)顩r去制訂出符合該地區(qū)單位的特點(diǎn)以及實(shí)際的情況和預(yù)算配置。
對于行政事業(yè)單位來說需要對歷年來所需要的預(yù)算制訂的情況以及預(yù)算的執(zhí)行情況來進(jìn)行一個精準(zhǔn)的整理，并且對其進(jìn)行分析以及總結(jié)，為此在進(jìn)行當(dāng)年的預(yù)算制定的過程中，可以參考往年的理論和當(dāng)時的實(shí)際情況，做出符合現(xiàn)在的形式和實(shí)際情況的預(yù)算計(jì)劃，然后把行政事業(yè)單位的整體預(yù)算進(jìn)行不斷細(xì)化，要求其需要細(xì)化到實(shí)際工作的過程中其中的每個項(xiàng)目、每個階段，然后在發(fā)展的過程中，根據(jù)當(dāng)?shù)孛總€經(jīng)濟(jì)事業(yè)和當(dāng)?shù)刎?cái)政的具體情況來進(jìn)行討論，合理制訂在行政事業(yè)單位工作的過程中相關(guān)的定量和變量，這樣以來可以使得在實(shí)際工作的時候可以對行政事業(yè)單位中的所有工作進(jìn)行細(xì)化，保證行政事業(yè)單位所定制的預(yù)算計(jì)劃都可以切實(shí)且有效的實(shí)施和執(zhí)行這些計(jì)劃。
同時在進(jìn)行預(yù)算的執(zhí)行過程中，還需要對實(shí)際中的行政事業(yè)單位預(yù)算執(zhí)行的全過程進(jìn)行監(jiān)督以及審核，有效的保證好所指定的計(jì)劃中每一處預(yù)算都可以做到真正落實(shí)，防止非法挪用或者非法占用等。
在進(jìn)行行政事業(yè)單位的資產(chǎn)管理過程中，要求行政事業(yè)單位中所有的財(cái)政資金以及所有的國有資產(chǎn)都要進(jìn)行細(xì)致的登記以及備案，同時還需要對財(cái)政資金的流動以及資金的回流都需要做到有理有據(jù)，有據(jù)可依，在對國有資產(chǎn)進(jìn)行流轉(zhuǎn)以及處置的過程中，需要對其進(jìn)行備案，同時還需要對其進(jìn)行申報(bào)和核查，防止行政事業(yè)單位中的財(cái)政資金以及國有資產(chǎn)的流失。
4加強(qiáng)行政事業(yè)單位內(nèi)部的信息溝通。
作為行政事業(yè)單位可以把相關(guān)的財(cái)務(wù)、采購等等行政事業(yè)單位中的獨(dú)立的信息進(jìn)行整合，在行政事業(yè)單位中進(jìn)行監(jiān)控管理，形成可以進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督的信息管理平臺，在這一平臺中可以有效排除行政事業(yè)單位中的人為因素對于行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的干擾，并且保證在實(shí)際工作的過程中所有的信息都是透明的。
同時，還需要做到的就是保證行政事業(yè)單位在進(jìn)行信息溝通的過程中準(zhǔn)確且順暢，和行政事業(yè)單位中的員工建立一個相對于完善的溝通制度。
四、結(jié)語長期以來，很多的行政事業(yè)單位都由于其本身缺乏相對于有效的監(jiān)管機(jī)制，其自身在進(jìn)行內(nèi)部管理的過程中相對于比較松散，為此很多的行政事業(yè)單位在進(jìn)行管理的過程中都沒有對預(yù)算管理以及整體的內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)行認(rèn)識并且執(zhí)行，也沒有給予足夠的重視，在實(shí)際工作的時候如果沒有有效的對其進(jìn)行內(nèi)部體系的控制，在當(dāng)今的改革體制之下，其所能發(fā)揮出來的效果就會被逐漸的替代，導(dǎo)致其在實(shí)際工作的過程中影響工作效率，更嚴(yán)重的是會直接影響到行政單位在人們心中的形象。
參考文獻(xiàn)1蔡麗琨行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題與對策財(cái)會學(xué)習(xí)，2018152林曉燕行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題與對策中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計(jì)，201709作者包靜單位欽州市財(cái)政局
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篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療
重癥 肺 炎
【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,icu)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health care–associated pneumonia ,hcap)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從icu綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。
【診斷】首先需明確肺炎的診斷。cap 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。cap 臨床診斷依據(jù)包括: ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。④wbc 10
99×10 / l 或
重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入icu的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的cap 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): ①意識障礙; ②呼吸頻率30次/min ③pao25d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。
美國胸科學(xué)會(ats) 2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) ①需要機(jī)械通氣; ②入院48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/l( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): ①呼吸頻率30 次/min;②
pao2/fio2
2007年ats 和美國感染病學(xué)會( idsa) 制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：① 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 ② 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。
次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻
率30 次/min; ② 氧合指數(shù)( pao2/fio2) 20 mg/dl）⑥白細(xì)胞減少癥（wbc計(jì)數(shù)＜4×109 /l）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109 /l）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。
重癥醫(yī)院獲得性肺炎（shap）的定義與scap相近。2005 年ats 和美國感染病學(xué)會( idsa) 制訂了《成人hap, vap, hcap 處理指南》。指南中界定了hcap 的病人范圍: 在90d 內(nèi)因急性感染曾住院≥2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)閔cap患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(mdr)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入hap 和vap 的范疇內(nèi)。
【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥cap患者，部分是hcap患者。重癥cap的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：
⑴肺炎鏈球菌為重癥cap最常見的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無菌血癥者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 為重癥cap的一個重要病原體。在流行性感冒時期，cap中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部ⅹ線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）為cap中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。
⑶革蘭氏陰性菌cap 重癥cap中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的cap約占1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部x線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。
⑷非典型病原體 在cap中非典型病原體所致者占3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致cap中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占
6%~22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的cap，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其
他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、dna檢測、pcr、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥cap病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部ⅹ線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ards區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。
⑸流感嗜血桿菌肺炎 約占cap病例的8%~20%，老年人和copd病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。copd病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部x線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。
[6]卡氏孢子蟲肺炎（pcp） pcp僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一種重要的肺炎，特別是hiv感染的病人。pcp常常是診斷aids的依據(jù)。pcp的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，pcp相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。pcp的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，cd4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部x線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。pcp為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。
【輔助檢查】
1.病原學(xué)：
⑴診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（psb）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（bal）。
①血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。
在大規(guī)模的非選擇性的因cap住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。
抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏
陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。
②痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml, 分支桿菌5~10ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮＞10個/低倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細(xì)胞數(shù)量對判斷痰液標(biāo)本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。
痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時需排除污染和細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價值。在氣管插管后立即采取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定植。痰液培養(yǎng)結(jié)果陰性也并不意味著無意義：合格的痰標(biāo)本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。
③ 痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以在短時間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)菌陽性時常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時，可證實(shí)隨后的痰培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。結(jié)核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。
④其他 在軍團(tuán)菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團(tuán)菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團(tuán)菌的檢測。對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。對軍團(tuán)菌的檢測，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診。快速流感病毒抗原檢測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。
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;談,醫(yī)院管理,問題,存在,醫(yī)院,內(nèi)部控制,公立,一、當(dāng)前公立醫(yī)院資金內(nèi)部控制存在的問題一公立醫(yī)院內(nèi)部控制意識相對薄弱在公立醫(yī)院中，如何做好醫(yī)院的管理，良好的內(nèi)部控制意識是確保內(nèi)部控制制度得以健全和實(shí)施的重要保證。
但是，在某些公立醫(yī)院中，一把手缺乏對內(nèi)部控制知識的基本了解。
在實(shí)際工作中，會計(jì)人員僅僅扮演付款員的角色，無權(quán)參與單位的重要決策乃至業(yè)務(wù)管理活動，致使財(cái)務(wù)監(jiān)督與控制流于形式，對單位重要決策的過程和結(jié)果均不了解。
二公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不健全當(dāng)前各個單位的內(nèi)部控制制度只能從某一方面或某幾方面來防止舞弊，對于那些經(jīng)常發(fā)生的事項(xiàng)很容易制定完善的內(nèi)部控制制度進(jìn)行控制，而對一些偶爾的、個別的事項(xiàng)，就不可能建立完善的內(nèi)部控制制度去控制，難免會有一些疏漏。
如果針對所有事項(xiàng)都建立內(nèi)部控制制度，那樣也不符合成本效益原則。
對于一些已經(jīng)發(fā)生過或可以估計(jì)的事項(xiàng)也很容易去制定完善的內(nèi)部控制制度，但是，一個單位的實(shí)際情況和所處的經(jīng)濟(jì)環(huán)境是在不斷變化中的，內(nèi)部控制制度也不是一成不變的，是需要隨著實(shí)際情況的變化而變化的，這就需要內(nèi)部控制制度的制定者有較高的素質(zhì)和專業(yè)知識水平，能夠?qū)彆r度勢不斷地制定新的適合本單位的內(nèi)部控制制度。
三公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)沒有發(fā)揮自身作用有一部分公立醫(yī)院沒有建立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，即使有些已經(jīng)建立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的企業(yè)也未能充分發(fā)揮應(yīng)有的作用，內(nèi)部審計(jì)工作得不到應(yīng)有的重視和支持，主要表現(xiàn)為內(nèi)部審計(jì)人員不認(rèn)真履行內(nèi)部審計(jì)職責(zé)和權(quán)限不堅(jiān)持內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則和原則；不遵循內(nèi)部審計(jì)基本程序不能正確運(yùn)用審計(jì)方法；不能如實(shí)、公正地編輯審計(jì)報(bào)告。
同時公立醫(yī)院缺乏有效的激勵機(jī)制。
有效的內(nèi)部控制，對醫(yī)院進(jìn)行管理，能確保單位政策執(zhí)行人員有勝任能力和正直的品行，而這一切都需要一套行之有效的激勵機(jī)制。
部分公立醫(yī)院目前的現(xiàn)狀是缺乏有效的激勵機(jī)制，沒有建立責(zé)、權(quán)、利相互配合、相互統(tǒng)一的激勵機(jī)制，不能最大限度調(diào)動人員積極性，造成有功不獎、有過不罰，致使內(nèi)部控制制度進(jìn)一步流于形式、形同虛設(shè)。
二、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的措施一公立醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)得到領(lǐng)導(dǎo)重視在制定內(nèi)部控制有關(guān)規(guī)定時，要明確單位負(fù)責(zé)人應(yīng)負(fù)的責(zé)任，只有這樣，才能使單位由上而下共同執(zhí)行內(nèi)部控制要求，從而推動內(nèi)部控制的健康發(fā)展。
還可以在公立醫(yī)院內(nèi)部推行法人經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，將責(zé)任風(fēng)險直接與決策層掛鉤。
經(jīng)濟(jì)責(zé)任制即按領(lǐng)導(dǎo)分工予以縱橫監(jiān)控，規(guī)定職責(zé)，相應(yīng)授權(quán)，從而實(shí)現(xiàn)各盡其職、相互協(xié)調(diào)、相互制約的控制目的。
同時，要建立必要的信息披露制度，接受社會公眾的監(jiān)督和約束。
政府也應(yīng)把內(nèi)部控制作為一項(xiàng)日常工作來抓，可以把內(nèi)部控制的好壞作為評價領(lǐng)導(dǎo)政績的一個方面。
二健全單位內(nèi)部控制制度體系要規(guī)范單位內(nèi)部行為財(cái)務(wù)會計(jì)工作和內(nèi)部控制工作的效果，需要有一套科學(xué)合理的制度體系來支持和保證。
目前，財(cái)政部制定的《內(nèi)部會計(jì)控制規(guī)范》雖明確指出其適用范圍包括行政事業(yè)單位，但實(shí)際上是針對企業(yè)制定的。
由于沒有考慮行政公立醫(yī)院的特點(diǎn)，也沒有體現(xiàn)行政公立醫(yī)院資金和經(jīng)費(fèi)管理體制上的特殊性，諸如收支兩條線管理、部門預(yù)算、政府采購、國庫單一賬戶體系、國庫集中支付和國庫直接支付等，實(shí)際上對行政單位的適用性是比較差的。
鑒于行政公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度體系不健全、不完善的狀況，財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)專家學(xué)者，研究制定體現(xiàn)行政公立醫(yī)院特點(diǎn)的《非盈利組織內(nèi)部控制指引》，促進(jìn)行政公立醫(yī)院建立健全內(nèi)部控制制度體系，并不定期地進(jìn)行監(jiān)督檢查。
三建立健全內(nèi)部審計(jì)規(guī)章制度堅(jiān)持依法審計(jì)是提高行政公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作水平的重要保證。
為此，行政公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)必須依據(jù)國家的審計(jì)法規(guī)和國家的財(cái)經(jīng)法規(guī)建立內(nèi)部審計(jì)規(guī)章制度，按照內(nèi)部審計(jì)規(guī)范所規(guī)定的程序、方法等開展各項(xiàng)審計(jì)工作，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)工作的法制化、制度化及規(guī)范化。
為達(dá)到這個目的，首先，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，熟練地掌握內(nèi)部審計(jì)有關(guān)法律法規(guī)；其次，應(yīng)建立健全內(nèi)部審計(jì)的控制制度和激勵機(jī)制及責(zé)任制度，規(guī)范內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和人員的行為，克服工作的隨意性和盲目性，切實(shí)維護(hù)內(nèi)部審計(jì)工作的嚴(yán)肅性。
三、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的具體措施——資金控制在當(dāng)今醫(yī)療市場競爭日益激烈的環(huán)境下，醫(yī)院在快速發(fā)展的同時資金缺口也在加大，資金短缺的現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，暴露出醫(yī)院很多內(nèi)部問題，如存貨和應(yīng)收賬款管理不嚴(yán)格、預(yù)算管理不健全、內(nèi)部控制缺失等，嚴(yán)重影響了醫(yī)院改革的進(jìn)程，限制了經(jīng)濟(jì)效益的創(chuàng)造。
如何適應(yīng)新形勢、充分利用各種資源、加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，是擺在醫(yī)院管理者面前的一項(xiàng)重要任務(wù)。
首先是醫(yī)院的資金預(yù)算經(jīng)上級部門批復(fù)后，應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算批復(fù)執(zhí)行，并對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。
同時醫(yī)院必須結(jié)合自身的具體情況，建立一套適應(yīng)本醫(yī)院的合理的組織結(jié)構(gòu)體系，使醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置和權(quán)責(zé)分配方式達(dá)到相互牽制和協(xié)調(diào)控制的要求。
在完善醫(yī)院組織的同時，還應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)，使領(lǐng)導(dǎo)層樹立正確的經(jīng)營理念和較強(qiáng)的風(fēng)險管理意識；加強(qiáng)對醫(yī)院員工的職業(yè)道德建設(shè)。
通過這些基礎(chǔ)性工作，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，以保證醫(yī)院內(nèi)部控制制度的順利實(shí)施。
同時醫(yī)院在內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)與執(zhí)行上，都會碰到許多實(shí)際困難，單憑醫(yī)院的力量往往會力不從心。
醫(yī)院在內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)與執(zhí)行過程中，離不開政府及有關(guān)部門的著力推動。
政府及有關(guān)部門應(yīng)從內(nèi)部控制的視角制定有關(guān)法律法規(guī)，注重不同法律法規(guī)條款之間的銜接性，以提高實(shí)務(wù)的可操作性。
通過國家立法的手段，加強(qiáng)內(nèi)部控制的外部監(jiān)管力量，在全社會提高內(nèi)部控制意識，有效防范治理階層人員的道德風(fēng)險，為醫(yī)院創(chuàng)造執(zhí)行內(nèi)部控制的公平環(huán)境，以有效發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。
總之，隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，對醫(yī)院內(nèi)部的管理體制和運(yùn)行機(jī)制提出了更高的要求，現(xiàn)行的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制在內(nèi)部控制方面存在的問題將不斷顯現(xiàn)，需要我們共同努力去克服并完善，以促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的完善與發(fā)展。
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篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療
重癥 肺 炎
【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,icu)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health care–associated pneumonia ,hcap)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從icu綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。
【診斷】首先需明確肺炎的診斷。cap 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。cap 臨床診斷依據(jù)包括: ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。④wbc 10
99×10 / l 或
重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入icu的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的cap 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): ①意識障礙; ②呼吸頻率30次/min ③pao25d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。
美國胸科學(xué)會(ats) 2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) ①需要機(jī)械通氣; ②入院48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/l( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): ①呼吸頻率30 次/min;②
pao2/fio2
2007年ats 和美國感染病學(xué)會( idsa) 制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：① 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 ② 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。
次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻
率30 次/min; ② 氧合指數(shù)( pao2/fio2) 20 mg/dl）⑥白細(xì)胞減少癥（wbc計(jì)數(shù)＜4×109 /l）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109 /l）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。
重癥醫(yī)院獲得性肺炎（shap）的定義與scap相近。2005 年ats 和美國感染病學(xué)會( idsa) 制訂了《成人hap, vap, hcap 處理指南》。指南中界定了hcap 的病人范圍: 在90d 內(nèi)因急性感染曾住院≥2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)閔cap患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(mdr)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入hap 和vap 的范疇內(nèi)。
【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥cap患者，部分是hcap患者。重癥cap的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：
⑴肺炎鏈球菌為重癥cap最常見的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無菌血癥者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 為重癥cap的一個重要病原體。在流行性感冒時期，cap中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部ⅹ線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）為cap中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。
⑶革蘭氏陰性菌cap 重癥cap中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的cap約占1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部x線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。
⑷非典型病原體 在cap中非典型病原體所致者占3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致cap中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占
6%~22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的cap，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其
他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、dna檢測、pcr、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥cap病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部ⅹ線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ards區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。
⑸流感嗜血桿菌肺炎 約占cap病例的8%~20%，老年人和copd病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。copd病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部x線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。
[6]卡氏孢子蟲肺炎（pcp） pcp僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一種重要的肺炎，特別是hiv感染的病人。pcp常常是診斷aids的依據(jù)。pcp的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，pcp相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。pcp的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，cd4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部x線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。pcp為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。
【輔助檢查】
1.病原學(xué)：
⑴診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（psb）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（bal）。
①血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。
在大規(guī)模的非選擇性的因cap住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。
抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏
陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。
②痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml, 分支桿菌5~10ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮＞10個/低倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細(xì)胞數(shù)量對判斷痰液標(biāo)本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。
痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時需排除污染和細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價值。在氣管插管后立即采取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定植。痰液培養(yǎng)結(jié)果陰性也并不意味著無意義：合格的痰標(biāo)本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。
③ 痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以在短時間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)菌陽性時常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時，可證實(shí)隨后的痰培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。結(jié)核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。
④其他 在軍團(tuán)菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團(tuán)菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團(tuán)菌的檢測。對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。對軍團(tuán)菌的檢測，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診?？焖倭鞲胁《究乖瓩z測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。
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;隨著高等教育的跨越式發(fā)展，學(xué)校提升自身辦學(xué)能力和管理水平的內(nèi)在需求愈發(fā)迫切。國家、政府和社會都對高校的辦學(xué)能力和管理水平提出了更高的要求。無論從單位層面還是業(yè)務(wù)層面，學(xué)校在提升管理水平的道路上還有很長的路要走。內(nèi)部控制流程和制度也存在著不同程度的缺陷和風(fēng)險，影響著辦學(xué)的經(jīng)濟(jì)效益以及行政管理的效率。通過梳理內(nèi)部控制流程和制度，發(fā)現(xiàn)高校內(nèi)控環(huán)境還有待改善，內(nèi)控各業(yè)務(wù)層面諸多問題突顯，內(nèi)控評價與監(jiān)督機(jī)制還不健全。厘清這些現(xiàn)實(shí)問題，才能有的放矢，推動高校內(nèi)控建設(shè)順利開展和落實(shí)。
1.高校內(nèi)控建設(shè)內(nèi)生動力不足
高校內(nèi)外存在多層次的委托—代理問題，即社會公眾與政府之間、政府及高校的主管部門與高校之間、高校內(nèi)部形成的學(xué)?！獙W(xué)院/部門——系/科——個人之間的委托代理關(guān)系。如政府及主管部門作為委托人期望高校構(gòu)建完善的內(nèi)控體系，而高校管理者作為代理人則天生缺乏內(nèi)控建設(shè)的推進(jìn)動力。委托—代理問題的存在導(dǎo)致高校內(nèi)控建設(shè)的內(nèi)生動力不足。
高校各方利益相關(guān)者都有不同的訴求，文化也存在不同程度的沖突，如，師生崇尚自由民主，而管理層則希望規(guī)范化和制度化。這就必然導(dǎo)致內(nèi)控建設(shè)中各方需求難以協(xié)調(diào)，職能部門力不從心。由于績效管理體系還未建立起來，合規(guī)性管控有時違背績效原則，使得內(nèi)控建設(shè)和推行較為困難。
3.高校內(nèi)控組織架構(gòu)不完善
專家參與的議事機(jī)制存在欠缺，在實(shí)際決策時缺少必要的專家論證或者論證過程不規(guī)范、不充分；預(yù)算、審計(jì)等專門委員會功能弱化，沒有發(fā)揮決策支持作用；關(guān)鍵崗位輪崗機(jī)制尚未形成，崗位職責(zé)規(guī)定未明確到每一崗位，特別是內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制不明確等。
高校業(yè)務(wù)層面還存在諸多問題，如預(yù)算決策和控制不完善、收支管理松散、政府采購業(yè)務(wù)控制與內(nèi)控要求存在差距、資產(chǎn)管理缺乏足夠重視、建設(shè)項(xiàng)目控制力度需要加強(qiáng)、合同控制流程需要理順等。這些問題如得不到控制，將會影響高校經(jīng)濟(jì)管理水平和我國教育改革的進(jìn)程，有必要通過內(nèi)控流程梳理來發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。
1.信息孤島的長期存在
高校圍繞財(cái)務(wù)管理、資產(chǎn)管理、科研、教務(wù)、檔案管理等開發(fā)了財(cái)務(wù)管理、酬金、工資、學(xué)費(fèi)、科研、教務(wù)、資產(chǎn)管理、檔案管理等信息系統(tǒng)，部分系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)了對接。學(xué)校各層領(lǐng)導(dǎo)對信息孤島問題有普遍的共識，但在解決信息孤島問題方面目前沒有形成整體規(guī)劃和有效的落地計(jì)劃。信息系統(tǒng)建設(shè)的歸口管理職責(zé)不明確，無法滿足統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的開發(fā)、變更和維護(hù)的流程及制度要求，信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的安全得不到保障，信息系統(tǒng)在內(nèi)部控制中的作用沒有得到充分發(fā)揮。
2.業(yè)財(cái)未有效融合
首先，高校業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)工作目標(biāo)不一致、關(guān)注點(diǎn)不同，財(cái)務(wù)部門更關(guān)注資金的安全和使用效益，而業(yè)務(wù)部門更注重業(yè)務(wù)量的完成；其次，業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，融合工作缺少共同語言；再次，由于高校信息孤島問題的存在，業(yè)財(cái)融合系統(tǒng)有效支撐能力不足，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)未有效銜接，難以形成事前預(yù)算、事中控制、事后分析的財(cái)務(wù)管理體系；最后，財(cái)務(wù)部門多處于系統(tǒng)信息運(yùn)用末端，缺乏對前端數(shù)據(jù)的審核控制權(quán)，給財(cái)務(wù)核算帶來一定風(fēng)險隱患。
3.工具與方法未廣泛應(yīng)用
在內(nèi)部控制建設(shè)中，需要用到風(fēng)險管理、績效評價等管理會計(jì)方法，而目前高校的管理會計(jì)應(yīng)用處于起步階段。高校財(cái)務(wù)人員的知識結(jié)構(gòu)較單一，大部分財(cái)務(wù)人員屬于僅以記賬、核對等傳統(tǒng)工作為主的“核算型”會計(jì)，對前端業(yè)務(wù)缺乏深入了解，管理會計(jì)工具與方法也很少運(yùn)用到工作中。
1.內(nèi)控評價標(biāo)準(zhǔn)、方法不完善
（1）高校內(nèi)部控制評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。目前對高校內(nèi)部控制評價體系的研究尚不成熟，內(nèi)部控制缺乏被普遍認(rèn)可的評價標(biāo)準(zhǔn)。各監(jiān)管部門對如何具體實(shí)施內(nèi)部控制評價，采用何種方法評價也尚不明確。評價體系建立的立足點(diǎn)在于評價標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，內(nèi)部控制評價標(biāo)準(zhǔn)的缺失導(dǎo)致了高校評價體系無法真正落實(shí)到實(shí)踐。
（2）內(nèi)部控制的評價方法不科學(xué)。首先，從高校內(nèi)部控制的現(xiàn)狀來看，高校內(nèi)部控制評價時缺乏必要的權(quán)威方法。其次，中介機(jī)構(gòu)和各類審計(jì)及檢查會對高校的內(nèi)部控制情況進(jìn)行一些定性評價，但大多數(shù)都局限于高校的制度設(shè)計(jì)和執(zhí)行層面，并沒有開展相關(guān)可以橫向和縱向比較的定量分析及評價。最后，在高校自身內(nèi)部控制建設(shè)中，也整體傾向于重視制度建設(shè)程度和制度執(zhí)行力度上面，對后續(xù)的評價方法關(guān)注度過少。
（3）內(nèi)部控制評價主客體不全面。在內(nèi)部控制評價體系中，應(yīng)該有內(nèi)外兩個部分的評價主體。這就要求高校不能只是外部聘請審計(jì)師，還必須培養(yǎng)內(nèi)部審計(jì)師。從目前來看，僅僅依靠外部定期評價的方式已經(jīng)不能滿足高校的管理需求，因此，內(nèi)部控制評價必須內(nèi)部化。但很少有高校組建審計(jì)委員會，同時在內(nèi)審資源投入和審計(jì)人員的培訓(xùn)方面存在一定的欠缺，這都導(dǎo)致了高校評價主體能力不足。其次，在設(shè)計(jì)內(nèi)部評價體系時對于組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置情況和其他非會計(jì)信息重視程度過少，這嚴(yán)重影響了內(nèi)部控制評價體系的客體全面性。
2.重建設(shè)、輕落實(shí)
由于內(nèi)部控制與傳統(tǒng)的管理模式、工作習(xí)慣相比較，不但是一種新理念、新知識，更是一種新的管理行為，我們發(fā)現(xiàn)在實(shí)際工作中無論是引入還是執(zhí)行都存在一定難度，因此強(qiáng)化執(zhí)行是今后內(nèi)控工作的重中之重。此外，二級單位經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)部控制體系建立還不完善。在學(xué)校層面全面建立經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)部控制體系的基礎(chǔ)上，需要進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部控制理論和實(shí)務(wù)培訓(xùn)力度，將經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)部控制體系建設(shè)向二級基層單位延伸，確保內(nèi)部控制成果落地生根，提高內(nèi)部控制體系建設(shè)和執(zhí)行的有效性。
3.缺乏專業(yè)的內(nèi)部審計(jì)和內(nèi)控評價人才
內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)還需要加強(qiáng)。教育部《關(guān)于加強(qiáng)直屬高等學(xué)校內(nèi)部審計(jì)工作的意見》要求，內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍應(yīng)由具備經(jīng)濟(jì)、管理、法律、建設(shè)工程、信息系統(tǒng)等專業(yè)背景和專業(yè)資格的人員組成，但學(xué)校目前的審計(jì)人員配備不足，存在缺崗情況。尤其當(dāng)前學(xué)校審計(jì)監(jiān)督關(guān)口前移，審計(jì)人員需要介入合同審簽、政府采購招標(biāo)、評標(biāo)、競爭性談判、學(xué)校資產(chǎn)的驗(yàn)收及報(bào)廢等日常事務(wù)的監(jiān)督，專業(yè)人員配備不足，可能會影響到審計(jì)監(jiān)督的效率和效果。
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;企業(yè)銷售內(nèi)部控制存在的問題及對策
內(nèi)容 摘要：健全 企業(yè) 銷售環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制制度，是企業(yè)加強(qiáng)管理的有效途徑。在銷售環(huán)節(jié)建立一套相互牽制、相互稽核、相互驗(yàn)證的控制體系，可以有效杜絕企業(yè)資產(chǎn)流失,提高企業(yè)資產(chǎn)質(zhì)量，促進(jìn)企業(yè)良好 發(fā)展 。本文首先 分析 了企業(yè)銷售內(nèi)部控制中存在的 問題 ，然后對加強(qiáng)銷售內(nèi)部控制提出了建議。
關(guān)鍵詞：企業(yè) 內(nèi)部控制 銷售與收款
企業(yè)銷售內(nèi)部控制存在的問題
在市場 經(jīng)濟(jì) 中，內(nèi)部控制（internal control）是企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動的自我調(diào)節(jié)和自我制約的內(nèi)在機(jī)制，處于企業(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的位置，對于加強(qiáng)企業(yè)經(jīng)營管理，維護(hù)財(cái)產(chǎn)安全，提高經(jīng)濟(jì)效益，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。銷售是企業(yè)經(jīng)營活動中的重要環(huán)節(jié)，搞好銷售環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制對整個內(nèi)部控制系統(tǒng)來說至關(guān)重要。銷售業(yè)務(wù)發(fā)生的同時會伴隨著應(yīng)收帳款、應(yīng)收票據(jù)、貨幣資金業(yè)務(wù)的發(fā)生，銷售內(nèi)部控制與應(yīng)收賬款內(nèi)部控制共同組成有機(jī)的銷售與收款循環(huán)內(nèi)部控制。就 目前 企業(yè)的狀況而言，內(nèi)部控制尚未建立完善，銷售內(nèi)控更是存在著很多問題。
銷售環(huán)節(jié)內(nèi)部控制存在的問題：合同簽定的目的是確保雙方對未來的安排能如期實(shí)行，實(shí)現(xiàn)預(yù)期的利益。但由于合同簽定的不規(guī)范，未充分考慮異常情況等，常常會導(dǎo)致以后的經(jīng)濟(jì)糾紛甚至訴訟，無疑會使一方或雙方的簽定合同目的落空。
銷售環(huán)節(jié)應(yīng)收賬款內(nèi)部控制存在的問題：應(yīng)收賬款在流動資產(chǎn)中的比重不斷增加，導(dǎo)致企業(yè)出現(xiàn)償債風(fēng)險和資金短缺風(fēng)險；按照慣例應(yīng)收賬款管理信用期一般控制在三個月以內(nèi)，而有些企業(yè)的應(yīng)收賬款賬齡普遍過長；金額龐大的應(yīng)收賬款常年掛賬，實(shí)際已無法收回仍視為債權(quán)，造成虛盈實(shí)虧的假象。應(yīng)收賬款中債權(quán)不實(shí)的問題嚴(yán)重。以上應(yīng)收賬款的存在，使企業(yè)用有限的流動資金用來墊付各種稅金和費(fèi)用，加大了企業(yè)的現(xiàn)金流出。又在一定程度上虛增了收入，夸大了企業(yè)經(jīng)營成果，增加了企業(yè)的財(cái)務(wù)風(fēng)險。
貨幣資金內(nèi)部控制存在的問題：現(xiàn)金收支業(yè)務(wù)管理中存在的漏洞。一是更改憑證金額，虛構(gòu)內(nèi)容。二是無證無賬或票據(jù)不一致。三是撕毀票據(jù)、盜用憑證。四是少列、多列總額；銀行存款收支業(yè)務(wù)管理存在的漏洞。一是私自提現(xiàn)、支票套物。二是涂改銀行對賬單。三是私自背書轉(zhuǎn)讓，出借支票。四是多頭開戶，套取利息，截留公款。貨幣資金是企業(yè)所有資產(chǎn)中流動性最強(qiáng)的資產(chǎn)，是保護(hù)資產(chǎn)安全的重要目標(biāo)。貨幣資金內(nèi)部控制的主要目的是實(shí)現(xiàn)企業(yè)貨幣資金開支的合理、合法和貨幣資金回收的安全可靠，防止貪污舞弊行為，保證資產(chǎn)的安全，保證 會計(jì) 資料的正確，滿足生產(chǎn)和經(jīng)營的需要。
加強(qiáng)銷售內(nèi)部控制的措施
為保證企業(yè)銷售業(yè)務(wù)順利進(jìn)行，管理者對銷售活動進(jìn)行有效控制十分必要。有效的銷售內(nèi)部控制目標(biāo)是確保單位經(jīng)營活動的效率性和效果性、資產(chǎn)的安全性、經(jīng)濟(jì)信息和財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性的保障。其中：一是銷售確認(rèn)環(huán)節(jié)的控制目標(biāo)，包括：保證貨物的安全完整；保證銷售業(yè)務(wù)的有效進(jìn)行；保證貨款回收及時準(zhǔn)確；保證銷售業(yè)務(wù)的會計(jì)信息真實(shí)可靠。
二是銷售環(huán)節(jié)控制點(diǎn)及控制措施，其中，貨幣流程中的結(jié)算，信息流程中的記賬，實(shí)物流程中的核發(fā)，分別決定著錢、賬、物的控制成效，它們是產(chǎn)品銷售控制系統(tǒng)中的關(guān)鍵控制點(diǎn)。
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;摘 要 對社保政策而言，社?；鹗巧鐣Ｕ系幕A(chǔ)，也是人民享受社保的必備條件，社保基金涉及人民群眾自身的利益，因此它的平穩(wěn)運(yùn)行顯得尤為重要。作為保證社?；鸱€(wěn)步運(yùn)行的重要工具，社保基金的內(nèi)部控制體系亟待完善，這有利于提高社?；鸬陌踩裕苿由鐣Ｕ瞎ぷ鞯挠行蜷_展。但是目前社保基金體系在管理過程中還存在著諸多問題，必須根據(jù)相應(yīng)問題，研究社?；饍?nèi)部控制體系。本文對社保基金內(nèi)部控制體系進(jìn)行研究，分析其存在的問題，并提出相應(yīng)的對策。
關(guān)鍵詞 社保基金 內(nèi)部控制 風(fēng)險防范制度
（一）內(nèi)部控制制度不完善
目前很多地區(qū)還沒有形成完善的社保基金內(nèi)部控制體系，盡管部分地區(qū)構(gòu)建了一定的內(nèi)部控制制度，但是在構(gòu)建制度的過程中，沒有根據(jù)地區(qū)自身的實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)計(jì)，而是照搬其他地區(qū)。因此內(nèi)部控制與當(dāng)?shù)氐膶?shí)際不相符，制度和工作脫節(jié)現(xiàn)象嚴(yán)重。部分地區(qū)片面地認(rèn)為現(xiàn)代管理制度就是內(nèi)部控制制度，沒有嚴(yán)格按照內(nèi)部控制的要求開展工作。同時，實(shí)行內(nèi)部控制的地區(qū)其內(nèi)部控制制度也較為陳舊，沒有及時更新內(nèi)部控制制度，也沒有結(jié)合社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?fàn)顩r創(chuàng)新內(nèi)部控制體系，導(dǎo)致內(nèi)部控制工作缺乏有效性。
（二）內(nèi)部控制缺乏執(zhí)行力
第一，根據(jù)社保基金內(nèi)部控制的規(guī)定，需要對社?；鸶黜?xiàng)重要環(huán)節(jié)的權(quán)限進(jìn)行分離。但是目前社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制有限，人員配備嚴(yán)重不足，部分重要崗位仍然具有較大的權(quán)利，關(guān)鍵崗位沒有實(shí)行權(quán)限的分離，嚴(yán)重影響著社保基金的安全。
第二，目前大部分社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對內(nèi)部控制的重要性缺乏認(rèn)識，忽視了社?；鸬娘L(fēng)險管理工作。大部分工作人員將精力放在自身的工作中，以完成日常的工作職責(zé)為重點(diǎn)，在工作過程中忽視了對社?；鸢踩\(yùn)作的監(jiān)督與管理，也忽視了內(nèi)部控制方法的應(yīng)用，導(dǎo)致內(nèi)部控制體系流于形式，嚴(yán)重影響了社?；鸬姆€(wěn)定性。
第三，目前在內(nèi)部控制過程中，很多工作人員在經(jīng)辦社?；饡r缺乏責(zé)任心，發(fā)現(xiàn)問題時僅采用口頭提醒的方式，沒有建立完善的問責(zé)制度。部分問題雖然頻繁出現(xiàn)，但還是未得到有效的整改。正是因?yàn)槿狈ν晟频闹贫?，相關(guān)社保機(jī)構(gòu)人員缺乏內(nèi)部控制意識，內(nèi)部控制工作形式化嚴(yán)重，難以形成有效的風(fēng)險識別管理制度，工作中漏洞百出，存在違法亂紀(jì)的可能性。
（三）風(fēng)險防范制度不完善
一方面，宏觀環(huán)境日益復(fù)雜，單位人員難以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)社保基金在運(yùn)作過程中存在的風(fēng)險，也難以對各項(xiàng)風(fēng)險進(jìn)行有效梳理，在一定程度上限制了內(nèi)部控制工作的開展。例如，目前社?；鹪诠芾磉^程中，還存在冒領(lǐng)養(yǎng)老金、重復(fù)享受待遇等問題。這些問題嚴(yán)重影響了社?；鸬墓芾?，只有提高對各類風(fēng)險的判斷力，才能有效防控。
另一方面，近年來我國的社保業(yè)務(wù)快速發(fā)展，但是社?；鹪诎l(fā)展過程中，出現(xiàn)了新的風(fēng)險。若不能及時控制新的風(fēng)險點(diǎn)，風(fēng)險防范將缺乏有效性，給社保基金的管理埋下巨大的隱患，無法推動社保工作的順利進(jìn)行。在信息技術(shù)快速發(fā)展的背景下，社?；鸬男畔⒒芾硭揭苍诓粩嗵嵘绫；鸸芾黹_始向數(shù)字化方向轉(zhuǎn)變。在此過程中，數(shù)據(jù)管理已成為了新的風(fēng)險點(diǎn)，但目前大部分單位都沒有對數(shù)據(jù)風(fēng)險進(jìn)行防控。
（四）內(nèi)部控制力度不足
近年來我國社會保險的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，參保人數(shù)快速增多，但是社保機(jī)構(gòu)的人員編制不足，影響了社保基金監(jiān)督工作的落實(shí)。同時大部分單位缺乏專門的監(jiān)督管理人員，各部門往往出現(xiàn)自行監(jiān)督的現(xiàn)象，內(nèi)部監(jiān)督工作缺乏獨(dú)立性。部分機(jī)構(gòu)雖然設(shè)置了監(jiān)督崗位，但是監(jiān)督部門屬于內(nèi)部部門，監(jiān)督部門在執(zhí)行工作的過程中缺乏獨(dú)立性和權(quán)威性。另一方面，社保基金缺乏外部監(jiān)管，沒有權(quán)威性的外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)，存在多頭管理的現(xiàn)象，管理工作較為混亂。而且社?；鸨O(jiān)管部門之間缺乏溝通，多方管理難以得到有效協(xié)調(diào)，對社?；鸬耐獠勘O(jiān)管工作造成了一定影響。
二、加強(qiáng)社?；饍?nèi)部控制具體措施
（一）完善內(nèi)部控制制度，規(guī)范操作流程
社?；饍?nèi)部控制的基礎(chǔ)是具有完善的內(nèi)部控制制度，內(nèi)部控制制度也是各項(xiàng)工作順利開展的保障。它能夠明確工作流程中的各個環(huán)節(jié)，使各部門人員工作時有章可循。要建立完善的組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制和信息系統(tǒng)控制等內(nèi)部控制制度，同時制度需要結(jié)合業(yè)務(wù)的實(shí)際情況不斷更新。要根據(jù)工作的實(shí)際要求對業(yè)務(wù)流程進(jìn)行全面梳理，要對社保基金管理過程中的相關(guān)風(fēng)險進(jìn)行分析，完善風(fēng)險評估制度。要定期或不定期向社會公示基金收支和結(jié)余情況，接受相關(guān)部門和社會的監(jiān)督。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該提高相關(guān)工作人員對信息系統(tǒng)的應(yīng)用能力，減少社保工作人員的錯誤率。同時還需要實(shí)行定期輪崗制度，通過定期輪崗，讓新上任的崗位人員發(fā)現(xiàn)上一任崗位人員存在的問題并及時解決，保證社?；鸬姆€(wěn)定。同時，社?；鸬淖兓赡軙?dǎo)致新的風(fēng)險點(diǎn)的出現(xiàn)，應(yīng)提高風(fēng)險控制意識，通過內(nèi)部宣傳、培訓(xùn)等方式，使員工了解內(nèi)部控制的重要性，創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境，讓員工樹立內(nèi)部控制觀念，嚴(yán)格遵守內(nèi)部控制制度。最后，社保部門需要設(shè)置科學(xué)的責(zé)任追究制度，在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題時，要嚴(yán)格按照制度追責(zé)，內(nèi)部控制制度和個人績效考核制度相結(jié)合，促使工作人員嚴(yán)格按照制度開展工作。
（三）完善風(fēng)險防范制度
社保業(yè)務(wù)的工作環(huán)節(jié)較多，且受政策影響較大，因此社保單位需要加強(qiáng)對各項(xiàng)風(fēng)險的把控。要針對各項(xiàng)風(fēng)險制定防控措施，并成立風(fēng)險評估小組，對各項(xiàng)可能發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行梳理，通過合理分析，明確風(fēng)險發(fā)生的可能性及影響程度，以此加強(qiáng)風(fēng)險評估工作。要對風(fēng)險進(jìn)行識別與監(jiān)控，嚴(yán)格按照風(fēng)險控制標(biāo)準(zhǔn)開展工作，降低風(fēng)險造成的影響。針對冒領(lǐng)養(yǎng)老金、重復(fù)享受待遇等問題，應(yīng)該加強(qiáng)審核控制，制定嚴(yán)格的審核流程。同時，需要結(jié)合時代發(fā)展的需求，及時更新監(jiān)督制度，規(guī)范監(jiān)督制度中存在的問題，修正效果欠佳的內(nèi)容，使風(fēng)險監(jiān)督制度的可操作性得到有效提高。
（四）加強(qiáng)外部監(jiān)督工作
完善外部監(jiān)督制度可以解決內(nèi)部監(jiān)督制度缺乏獨(dú)立性的問題。要健全外部監(jiān)督制度體系，必須以公開透明為原則，讓外部監(jiān)督部門對社?；鸸ぷ鬟M(jìn)行監(jiān)督，了解社保基金的各項(xiàng)運(yùn)行制度，厘清各部門之間的關(guān)系，保證外部監(jiān)督工作的各個環(huán)節(jié)得到落實(shí)，確保社?；疬\(yùn)作的安全性與穩(wěn)定性。
（五）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理工作
內(nèi)部授權(quán)審批制度、重要崗位分離制度必須得到落實(shí)，要通過規(guī)范組織業(yè)務(wù)運(yùn)行等方面發(fā)揮內(nèi)部控制的效用。對于內(nèi)部控制系統(tǒng)中的操作流程要進(jìn)行規(guī)范，如規(guī)范授權(quán)審批制度，嚴(yán)格控制工作程序等。如果流程與內(nèi)部控制規(guī)定不符，那么操作人員就不能進(jìn)行相應(yīng)的操作。要通過計(jì)算機(jī)控制對各操作環(huán)節(jié)進(jìn)行有效制約，確保社保財(cái)務(wù)信息化建設(shè)工作的開展，使財(cái)務(wù)管理和業(yè)務(wù)實(shí)際相符。財(cái)務(wù)部門每月應(yīng)與業(yè)務(wù)部門核對基金收支情況，根據(jù)業(yè)務(wù)部門的需要提供收支明細(xì)。年終將年度基金收支情況告知業(yè)務(wù)部門，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)與財(cái)政、稅務(wù)、銀行等機(jī)構(gòu)對賬，年末要與財(cái)政社會保障基金進(jìn)行專戶核對。
此外，還需要根據(jù)社保基金內(nèi)部控制的要求，對工作流程進(jìn)行規(guī)范，設(shè)置專門的內(nèi)部控制崗位，負(fù)責(zé)對各項(xiàng)工作進(jìn)行監(jiān)督，避免一人多崗或自行監(jiān)督的現(xiàn)象出現(xiàn)。目前大部分基層社保機(jī)構(gòu)編制不足，影響了內(nèi)部控制制度工作的開展，因此單位應(yīng)該對崗位編制進(jìn)行調(diào)整，配備充足的人員，充實(shí)社保隊(duì)伍。
三、結(jié)語
隨著社保的普及，社保基金管理的重要性也逐漸提升。內(nèi)部控制制度是促進(jìn)社保基金穩(wěn)定與安全的重要保障，因此社?；鸬慕?jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部控制工作，通過各項(xiàng)措施滿足社?；鸸芾淼囊?，提升內(nèi)部控制制度的有效性，讓社?；鹪谕苿由鐣l(fā)展的過程中發(fā)揮重要的作用。
（作者單位為丹東市元寶區(qū)人才建設(shè)和社會保障服務(wù)中心）
參考文獻(xiàn)
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前言：隨著我國社會主義經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，高校的教育也逐漸進(jìn)入到了大眾化的階段，高校為了實(shí)現(xiàn)其辦學(xué)規(guī)模的擴(kuò)大，資金也由原來單一的財(cái)政撥款轉(zhuǎn)變?yōu)榱硕嗲赖幕I資運(yùn)轉(zhuǎn)方式。高校在從事教育科研活動的時候，也同時開展了很多形式上的盈利經(jīng)營活動，真實(shí)而準(zhǔn)確地反映了我國高校的辦學(xué)教育成果。高校的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制能夠高效地保護(hù)學(xué)校財(cái)產(chǎn)的安全與完整，并且還能夠防止徇私舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，這也是為高校財(cái)務(wù)工作的順利進(jìn)行提供了真實(shí)可靠的會計(jì)信息，從而建立起互約監(jiān)督的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制機(jī)制。
一、我國高校財(cái)務(wù)內(nèi)控的特點(diǎn)
我國的高校教育主要是以培養(yǎng)綜合型人才為主的經(jīng)營的目標(biāo)，其范圍的廣泛性是高校經(jīng)濟(jì)活動的主要支持部分，它除了自身的財(cái)務(wù)工作之外，還具有很多科研性的工作活動也被納入到了高校的財(cái)務(wù)管理中。而且，由于高校財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制機(jī)制的不完整性，就使高校的經(jīng)濟(jì)腐敗現(xiàn)象時常發(fā)生。其次，財(cái)務(wù)內(nèi)控的內(nèi)容又十分復(fù)雜，主要是由于高校的內(nèi)部經(jīng)濟(jì)實(shí)體是多元化的，從而就導(dǎo)致了高校經(jīng)營活動的復(fù)雜，特別是在最近的幾年里，隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，高校財(cái)務(wù)的內(nèi)控環(huán)境又有些不盡人意，也就使得高校的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制更呈現(xiàn)出其復(fù)雜性特點(diǎn)。而且，資金來源也逐漸趨于多元化，高校資金的來源不只是單獨(dú)依靠國家的財(cái)政撥款來維系，資金的來源開始逐漸加入了學(xué)生的學(xué)費(fèi)以及校辦企業(yè)的相關(guān)經(jīng)營收入，資金的使用渠道也逐漸的增多，尤其是在資金的使用情況上，高校不僅只是從科研活動中獲取經(jīng)濟(jì)支持，由于我國現(xiàn)行的高校在創(chuàng)辦的過程中還建設(shè)了很多附屬的經(jīng)濟(jì)活動企業(yè)，并積極開展各類經(jīng)濟(jì)貿(mào)易的投資或合資活動，從而使資金的使用渠道逐漸拓寬到了高校的基建項(xiàng)目、教學(xué)科研、企業(yè)投資等方面。
二、目前高校財(cái)務(wù)內(nèi)控中存在的問題
1.高校財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度不完善。由于我國高校經(jīng)費(fèi)的主要來源是國家財(cái)政撥款，就導(dǎo)致了很多高校長期以來只重視經(jīng)濟(jì)計(jì)劃而輕視了執(zhí)行，從而就衍生了財(cái)務(wù)管理人員重財(cái)輕物的觀念，這些都不利于我國教育資源的優(yōu)化配置，而且有很多的高校并未建立起對外投資的財(cái)務(wù)內(nèi)控制度，也就導(dǎo)致了對外投資程序的錯亂，風(fēng)險也就隨之與日俱增，更有甚者個別的高校在執(zhí)行財(cái)務(wù)最基本的控制管理工作時還存在很多漏洞，在對于高校實(shí)物的資產(chǎn)管理是十分不利的，財(cái)務(wù)部門并沒有做好最基本的經(jīng)濟(jì)對帳工作，因此就難以做到經(jīng)濟(jì)與帳物的相符；甚至有的高校財(cái)務(wù)的內(nèi)控授權(quán)約束機(jī)制還不夠完備，雖然也制訂了很多內(nèi)部控制制度，但在實(shí)際的工作操作中還是會存在有章不循和違章不究的情形出現(xiàn)，也就使得財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制制度只是流于形式；還有一些高校在制訂本校財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的時候， 財(cái)務(wù)管理內(nèi)容過于簡單， 控制的程序也不夠規(guī)范，職責(zé)權(quán)限也不夠明確， 也就造成了財(cái)務(wù)管理上的漏洞。
2.財(cái)務(wù)內(nèi)部控制思想認(rèn)識不足。隨著我國高等教育改革的逐漸深入，高校也逐漸開始擁有了越來越多的經(jīng)濟(jì)自主權(quán)，高校慢慢成為了法人辦學(xué)的實(shí)體。在這樣一個全新的時代背景之下，市場的競爭機(jī)制與財(cái)務(wù)的風(fēng)險危機(jī)也已經(jīng)開始慢慢滲入到了高校。高校的資金主要來源是國家財(cái)政按照生源數(shù)量來進(jìn)行定額撥款。由于高校的財(cái)務(wù)管理并沒有引入到市場的競爭機(jī)制中，所以，高校的財(cái)務(wù)管理人員對于校內(nèi)的財(cái)務(wù)發(fā)展環(huán)境并沒有一個全面而深刻的認(rèn)識，更加沒有意識經(jīng)濟(jì)管理危機(jī)的存在。因此，大部分的高校財(cái)務(wù)管理人員都沒有認(rèn)識到財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的重要性。
3.高校預(yù)算管理存在薄弱環(huán)節(jié)。首先，財(cái)政編制部門的預(yù)算和學(xué)校編制部門的綜合預(yù)算在編制的時間上是不一致，前者的預(yù)算年度是前一年的9月份開始， 經(jīng)過上下兩次到四次的總結(jié)整理， 最后在預(yù)算當(dāng)年的1月份下發(fā)整體的預(yù)算控制數(shù)目。后者的預(yù)算則是當(dāng)年學(xué)校的財(cái)務(wù)部門在當(dāng)年的2月份就開始編制，中間則要經(jīng)過幾次反復(fù)的調(diào)整，最后在下一年的4月份通過學(xué)校的黨政研究和決策，再下發(fā)到學(xué)校的各部門來貫徹執(zhí)行。這樣就給經(jīng)費(fèi)的使用單位有了一個緩沖的時間去執(zhí)行當(dāng)年預(yù)算計(jì)劃，并可以合理安排并嚴(yán)格控制它的預(yù)算是否達(dá)標(biāo)。于此同時，高校的財(cái)務(wù)部門的日常會計(jì)信息并不能夠及時進(jìn)行核算。其次，財(cái)務(wù)支出的預(yù)算編制方法還有待進(jìn)一步的加強(qiáng)，一些高校在財(cái)務(wù)編制支出的預(yù)算計(jì)算時，一般還會采用基數(shù)增長法來進(jìn)行核算，基數(shù)增長法雖然操作起來簡單方便，但是它仍存在很多弊病，它缺乏對高校經(jīng)費(fèi)開支項(xiàng)目的細(xì)化、量化分析以及科學(xué)的論證，沒能夠真正意義上的做到經(jīng)濟(jì)上的以收定支，很容易造成預(yù)算不足或者是預(yù)算浪費(fèi)的情況出現(xiàn)。
三、加強(qiáng)高校財(cái)務(wù)內(nèi)控的對策
1.構(gòu)建良好的高校財(cái)務(wù)內(nèi)部控制環(huán)境。高校要想做好財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制工作，就必須要大力提高對高校財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的認(rèn)識，要從根本上認(rèn)識到財(cái)務(wù)內(nèi)部控制在高校財(cái)務(wù)管理工作中的核心地位以及關(guān)鍵性作用。首先，我們要提升高校領(lǐng)導(dǎo)者對于財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的重視，使其充分認(rèn)識到高校財(cái)務(wù)內(nèi)控的重要性，以及管理和辦學(xué)、經(jīng)營之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，以便更好地發(fā)揮高校財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制指導(dǎo)作用。其次，還要充分調(diào)動好財(cái)務(wù)內(nèi)部各個部門工作人員之間對于經(jīng)濟(jì)內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識，并通過培訓(xùn)的方式在各個高校內(nèi)部營造出一個良好的財(cái)務(wù)控制環(huán)境；最后，更要不斷加強(qiáng)高校財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)，這是高校構(gòu)建良好和諧的財(cái)務(wù)環(huán)境的重要環(huán)節(jié)。
2.建立健全財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系。建立健全一個有效的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度是每個高校財(cái)務(wù)控制系統(tǒng)中最為基礎(chǔ)的組成部分，這也是做好財(cái)務(wù)內(nèi)部控制工作的先決的條件。高校首先要結(jié)合本單位的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)出一套適合自身發(fā)展特點(diǎn)的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理模式，并不斷地加以完善它的內(nèi)容。而且，財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制建設(shè)不僅要做到有法可依，更要具有實(shí)際可操作性。關(guān)鍵崗位還要定期地進(jìn)行輪換，做到全面提高財(cái)務(wù)管理人員的職業(yè)道德素質(zhì)，主要的領(lǐng)導(dǎo)者和要害部門的關(guān)鍵崗位工作人員還要定期進(jìn)行全面的考核評審，會計(jì)人員要自主加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)能力，不斷提升自我的專業(yè)素質(zhì)，更要加強(qiáng)財(cái)務(wù)會計(jì)人員的職業(yè)道德建設(shè)，通過他們自控能力來提升財(cái)務(wù)會計(jì)人員的職業(yè)道德。
3.提升高校財(cái)務(wù)預(yù)算管理水平。高校的財(cái)務(wù)預(yù)算工作是一個高校日常工作的首要前提和及其重要的依據(jù)，加強(qiáng)高校財(cái)務(wù)預(yù)算管理首先就要調(diào)整好高校預(yù)算編制的計(jì)算形式，全面了解高校的發(fā)展現(xiàn)狀，并整合財(cái)政的各項(xiàng)財(cái)務(wù)支出，提升財(cái)務(wù)整體的預(yù)算計(jì)劃性；其次，還要真正落實(shí)“零基預(yù)算”政策，即深入考察各自高校的每一項(xiàng)財(cái)政的支出情況，盡量做到讓高校的財(cái)務(wù)預(yù)算和實(shí)際支出相符，真正意義上實(shí)現(xiàn)“零基預(yù)算”；最后，必須要提高高校每一個部門對于預(yù)算的執(zhí)行、管理工作，高校的財(cái)務(wù)部門還要和各單位密切聯(lián)系，適當(dāng)?shù)貙︻A(yù)算做出調(diào)整，從而加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員對經(jīng)濟(jì)預(yù)算管理工作的信心，并對財(cái)務(wù)工作的全過程進(jìn)行跟蹤式控制，及時傳遞各個高校的財(cái)務(wù)信息，為高校的管理層決策以及財(cái)務(wù)部門的預(yù)算管理提供一個輔助性支持。
四、結(jié)論
近幾年來，我國的各個高校都處于快速發(fā)展的階段，在高校的教學(xué)建設(shè)方面也都取得了良好的成績，綜合實(shí)力也得到了快速的提升。隨著我國高校改革的不斷深入，政府各個部門對高校的投入也在不斷增大，使高校的經(jīng)費(fèi)來源逐漸呈現(xiàn)出一個多元化發(fā)展的趨勢，而且高校的財(cái)政改革步伐也在加大，這也勢必會給我國帶來一個日益多樣化的經(jīng)濟(jì)活動方式。面對我國日益紛繁復(fù)雜的財(cái)務(wù)活動，我們要嚴(yán)格管理好高校的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制問題，不斷完善我國高校的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度，充分發(fā)揮高校內(nèi)部的審計(jì)功能，從而實(shí)現(xiàn)其對高校財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制管理。
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[5]付梅英.高校基建財(cái)務(wù)中的信息披露問題分析及對策[j].時代教育（教育教學(xué)版），2009（1）
（作者單位：江蘇經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術(shù)學(xué)院；江蘇 南京 210007）
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;高校內(nèi)部控制中存在問題及對策[摘要]內(nèi)部控制包括控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)控等五個相互聯(lián)系的圓素。建立嚴(yán)格的內(nèi)部控制制度對高校來說具有重要的意義，本文分析了高校內(nèi)部控制中存在的問題，對完善高校內(nèi)部控制提出了相關(guān)的對策。
[關(guān)鍵詞]高校內(nèi)部控制問題對策
隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立和完善，高校體制改革的不斷深化，傳統(tǒng)的高校內(nèi)部控制面臨著巨大的挑戰(zhàn)。目前，盡管我國大部分高校都已建立了內(nèi)部控制制度，但具體實(shí)施情況卻并不盡如人意。所以我們有必要以高校內(nèi)部控制作為研究對象，仔細(xì)分析高校內(nèi)部控制中存在的問題并找出解決問題的辦法。建立一套科學(xué)的、有效的高校內(nèi)部控制系統(tǒng)，以滿足高校快速發(fā)展的需要。
一、高校內(nèi)部控制的涵義
高等學(xué)校是一個非盈利性事業(yè)單位，主要收入來源于財(cái)政撥款和學(xué)費(fèi)收人。會計(jì)核算一般采用收付實(shí)現(xiàn)制，但經(jīng)營性收支業(yè)務(wù)的核算采用權(quán)責(zé)發(fā)生制。國家對高校實(shí)行“核定收入、定額或定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的預(yù)算管理辦法。高校內(nèi)部控制是高校管理層以制度、預(yù)算等為主要手段，通過規(guī)范和約束高校及其內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營和財(cái)務(wù)行為。保證國家法律、法規(guī)、政策的貫徹執(zhí)行。提高財(cái)政性資金的使用效益，確保事業(yè)發(fā)展目標(biāo)的管理活動。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國高等教育體制建立起了以財(cái)政撥款為主、多渠道籌措教育經(jīng)費(fèi)為輔的投資新體制。當(dāng)前健全高校內(nèi)部控制制度具有極為重要的意義。
二、高等學(xué)校內(nèi)部控制的目標(biāo)
自高校登上市場經(jīng)濟(jì)的舞臺后，與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期相比，發(fā)生了許多的變化。市場要求高校在國家宏觀調(diào)控和指導(dǎo)下，面向社會從事一切活動。高校在獲得財(cái)政撥款的同時，可以依法自主籌措辦學(xué)資金，投資由高校自主決策，政府只是從宏觀上調(diào)控和指導(dǎo)高校，而不直接參與管理。
高校的自主權(quán)逐步擴(kuò)大，除了從事教學(xué)科研活動外，高校還要開展對外投資、合資、租賃、創(chuàng)辦校辦企業(yè)等經(jīng)濟(jì)活動。高等學(xué)校內(nèi)部控制的目標(biāo)是采用不相容職務(wù)分離的原則。通過制定并實(shí)施一系列的控制方法、措施和程序，來保證學(xué)校內(nèi)部的運(yùn)行規(guī)則既要符舍國家政策規(guī)定又要達(dá)到學(xué)?？傮w規(guī)劃的要求。保護(hù)資產(chǎn)的安全、完整和有效運(yùn)用。防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤、舞弊與欺詐行為，保證會計(jì)信息和其他相關(guān)信息的真實(shí)、完整，控制各種風(fēng)險。提高高校管理水平和效益?？珊唵胃爬樗膫€方面：一是促進(jìn)實(shí)現(xiàn)高校教育發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)；二是規(guī)范高校會計(jì)行為和提高資金利用的效率；三是促進(jìn)維護(hù)國有資產(chǎn)的安全與完整、抑制腐?。凰氖羌訌?qiáng)教學(xué)科研管理，培養(yǎng)符合社會需求的高素質(zhì)人才。
三、高校內(nèi)部控制中存在的問題
(一)高校內(nèi)部控制制度不健全，執(zhí)行力度不夠
我國高校內(nèi)部控制制度不健全。目前，有部分學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制不重視，有的高校并未建立健全內(nèi)部控制制度。有的高校內(nèi)部控制制度殘缺不全或有關(guān)內(nèi)容不盡合理，甚至有些高校對內(nèi)部控制還存在誤解，以為是一手冊文件和制度。更為嚴(yán)重的是有章不循，使內(nèi)部控制制度流于形式，只是將已建立的一套內(nèi)部控制制度“寫在紙上，貼在墻上”就完事，不管執(zhí)行情況如何，使內(nèi)部控制制度失去應(yīng)有的剛性和嚴(yán)肅性。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，目前落馬的校園高官，七八成以上是因在基建工程招標(biāo)時受賄。另外，在教材集中采購、招生、后勤服務(wù)等眾多環(huán)節(jié)。也可輕而易舉地找到中飽私囊的機(jī)會。因此很有必要在諸多方面建立健全高校內(nèi)部控制制度。并保證內(nèi)部控制的實(shí)施。
(二)風(fēng)險評估機(jī)制不健全
目前我國高校尚未建立專門的風(fēng)險評估機(jī)制。高等教育事業(yè)作為國家的一項(xiàng)產(chǎn)業(yè)，逐漸由以國家財(cái)政撥款為主要來源向國家投入、社會捐贈和學(xué)校自籌相結(jié)合的方向發(fā)展。但是。國家的財(cái)政撥款、社會捐贈以及高校的自有資金往往不能滿足這些資金需求。需要大肆向銀行等金融機(jī)構(gòu)舉債融資。但在銀行貸款的風(fēng)險控制上，高校并沒有制定出明確的風(fēng)險預(yù)警線，而是僅僅根據(jù)高校對資金的需要和取得貸款的可能性來決定是否貸款及貸多少。這樣的決策極可能增加高校的財(cái)務(wù)風(fēng)險。
(三)內(nèi)部審計(jì)職能弱化
內(nèi)部審計(jì)是高校內(nèi)部控制的重要組成部分，其職責(zé)之一就是對內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，并提出改進(jìn)措施，以保證高校內(nèi)部控制系統(tǒng)的良性運(yùn)作。目前部分高校內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，無法保證其獨(dú)立性與權(quán)威性。內(nèi)部審計(jì)工作停留在對單位一定時期內(nèi)發(fā)生的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)的審查，或是對領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)等，主要精力投入到財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、合法性的查證上。是一種事后審計(jì)的模式，使內(nèi)部審計(jì)職能弱化，沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。
(四)內(nèi)部控制制度行為主體素質(zhì)較低，業(yè)務(wù)不熟練。會計(jì)信息失真
在知識經(jīng)濟(jì)時代。單一的知識已不能勝任關(guān)鍵崗位的工作。比如，財(cái)會部門是內(nèi)部控制的中心，財(cái)會工作又是一項(xiàng)綜合性工作，這就要求財(cái)會人員既要有良好的職業(yè)道德修養(yǎng)和多層次的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)，還要具有內(nèi)外溝通協(xié)調(diào)的能力和自我學(xué)習(xí)充電的能力和不斷創(chuàng)新的精神。只有這樣，才能保證內(nèi)部控制制度得以有效實(shí)施。但從諸多高?，F(xiàn)狀來看，財(cái)會人員的素質(zhì)存在明顯的缺陷，這也是內(nèi)部控制制度失效的原因。
四、加強(qiáng)高校內(nèi)部控制的對策
目前，高校內(nèi)部控制存在著一些問題，有必要加深實(shí)施內(nèi)部控制的力度。高校內(nèi)部控制在我國的運(yùn)用，筆者認(rèn)為要從以下幾方面努力：
(一)建立健全內(nèi)部控制制度，明確各相關(guān)部門職權(quán)，實(shí)施內(nèi)部控制
高校應(yīng)參考財(cái)政部《內(nèi)部控制規(guī)范一一基本規(guī)范》的要求，結(jié)合自身實(shí)際，健全和完善適合本校特點(diǎn)的內(nèi)部控制制度，明確相關(guān)人員責(zé)任，實(shí)現(xiàn)高校各種經(jīng)濟(jì)活動的規(guī)范化和有效化。以高校圖書采購為例，學(xué)校資產(chǎn)管理處負(fù)責(zé)通過招標(biāo)確定圖書供應(yīng)商，圖書館負(fù)責(zé)全校圖書的預(yù)定、驗(yàn)收、加工等工作，財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)圖書款項(xiàng)的最后審核和監(jiān)督，審計(jì)室負(fù)責(zé)圖書采購業(yè)務(wù)全過程的審計(jì)監(jiān)督。這樣保證了整個圖書采購工作有秩序地協(xié)調(diào)運(yùn)行，提高了圖書采購業(yè)務(wù)的工作質(zhì)量、工作效率和經(jīng)濟(jì)效益，同時預(yù)防了在這一過程中的職務(wù)犯罪發(fā)生。在物資采購、基本建設(shè)、后勤保障等方面同樣實(shí)施內(nèi)部控制，明確各相關(guān)部門職權(quán)，以保證高校內(nèi)部控制的目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
(二)建立風(fēng)險防范機(jī)制
我國高校正處在市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的環(huán)境中，受多方面因素的影響。高校必須強(qiáng)化風(fēng)險意識，建立風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)和防范機(jī)制。目前高校主要面臨貸款辦學(xué)和經(jīng)營性投資兩個方面的風(fēng)險：第一。貸款辦學(xué)風(fēng)險控制。學(xué)校要建立健全貸款資金管理制度、貸款資金使用、審批制度和貸款資金使用情況的審計(jì)監(jiān)督制度等，認(rèn)真研究資金市場的利率走勢和項(xiàng)目進(jìn)度對資金的需求，制訂科學(xué)、合理的資金使用方案，確保貸款資金的安全。建立貸款預(yù)警制度，了解學(xué)校自身的財(cái)務(wù)風(fēng)險狀況，對超出償債能力，財(cái)務(wù)風(fēng)險達(dá)到預(yù)警線的貸款，采取相應(yīng)的對策，最大限度降低貸款風(fēng)險。第二，經(jīng)營性投資風(fēng)險控制。高校作為各種校辦企業(yè)的上級主管，應(yīng)加強(qiáng)對校辦企業(yè)的內(nèi)部控制，建立健全校辦產(chǎn)業(yè)負(fù)責(zé)
人定期考核制度，加強(qiáng)對校辦產(chǎn)業(yè)負(fù)責(zé)人任期經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)；建立對外投資評估論證制度和對外投資管理制度，及時評估投資風(fēng)險，預(yù)防重大投資損失。
(三)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)控制，注重審計(jì)資源的整合
加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)控制，首先是要加大內(nèi)部審計(jì)制度建設(shè)，以保證高校內(nèi)部控制制度的有效運(yùn)行。針對目前內(nèi)部審計(jì)制度中存在的問題。高?？梢栽趯徲?jì)機(jī)構(gòu)上引進(jìn)審計(jì)委員會制度，建立由上級主管部門、財(cái)政部門和高校聯(lián)合組成的審計(jì)委員會來領(lǐng)導(dǎo)高校內(nèi)部審計(jì)工作，內(nèi)部審計(jì)部門在機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)費(fèi)上直接隸屬于審計(jì)委員會。內(nèi)部審計(jì)部門直接向?qū)徲?jì)委員會負(fù)責(zé)并報(bào)告工作。與此同時審計(jì)人員應(yīng)采用定期輪換制，以保證內(nèi)部審計(jì)人員工作的獨(dú)立性，從實(shí)質(zhì)上提高內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性與權(quán)威性。除了內(nèi)部審計(jì)控制。高校要增強(qiáng)國家審計(jì)的意識，自覺接受審計(jì)監(jiān)督，借助國家審計(jì)的權(quán)威查找管理中存在的問題，提高資金管理水平：以社會審計(jì)為補(bǔ)充，在基本建設(shè)項(xiàng)目審計(jì)等一些專業(yè)領(lǐng)域，充分利用社會審計(jì)的力量，發(fā)現(xiàn)和解決問題實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，防范風(fēng)險于未然。實(shí)現(xiàn)審計(jì)資源的有效整合，更有利于保證高校內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
(四)切實(shí)提高職能部門相關(guān)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)
內(nèi)部控制需要人來執(zhí)行，它受單位領(lǐng)導(dǎo)及職能部門相關(guān)人員影響，通過高校之內(nèi)的的人所做的行為及所說的話而完成。要樹立起組織中的每個人都要對內(nèi)部控制負(fù)有一定責(zé)任的觀念。只有職能部門相關(guān)人員團(tuán)結(jié)一致。主動地維護(hù)及改善高校內(nèi)部控制。而不是與部門負(fù)責(zé)人相互對立，被動地執(zhí)行內(nèi)部控制，才能做好內(nèi)部控制工作。因此，除單位領(lǐng)導(dǎo)及部門負(fù)責(zé)人以身作則起到表率作用外，還需要做好以下幾點(diǎn)工作：一是要注重人員的選擇和使用。對重要崗位的人員配備和人員選拔。應(yīng)全面考察其綜合素質(zhì)。確保各崗位人員素質(zhì)的要求；二是要多層次多方位提高財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)，加強(qiáng)員工的職業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，使其精通業(yè)務(wù)，愛崗敬業(yè)，形成自我控制，自檢自律的內(nèi)部控制制約機(jī)制；三是要重視人與人之間的感情交流與溝通，減少管理者被管理者之間的隔膜，是高校形成強(qiáng)有力的群體，調(diào)動每一個人的積極性。
總之，我國高校內(nèi)部控制的發(fā)展和完善還需要一個漸進(jìn)的過程。隨著我國內(nèi)部控制制度的健全，風(fēng)險防范機(jī)制的加強(qiáng)。同時逐步加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)控制，注重審計(jì)資源的整合以及財(cái)務(wù)人員素質(zhì)的不斷提高，相信在不久的將來內(nèi)部控制在我國高校中將發(fā)揮更為重要的作用。
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;摘要內(nèi)部控制是企業(yè)內(nèi)部自我約束與自我完善的管理活動，隨著我國經(jīng)濟(jì)形勢步入新常態(tài)，制造業(yè)整體面臨著極大的生存挑戰(zhàn)，內(nèi)部控制機(jī)制則在此時彰顯了其管控價值。
在制造業(yè)企業(yè)認(rèn)識和實(shí)踐內(nèi)部控制舉措時，不斷出現(xiàn)具體問題，而這些問題也切實(shí)影響到內(nèi)部控制管理的效率與質(zhì)量，對企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動產(chǎn)生了影響，分析內(nèi)部控制問題并尋求完善措施成為制造業(yè)企業(yè)在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的工作重心之一。
本文通過對制造業(yè)企業(yè)內(nèi)部控制活動的分析，結(jié)合筆者日常工作中的認(rèn)知對制造業(yè)企業(yè)內(nèi)部控制活動中存在的問題進(jìn)行概述，并以個人粗知拙見提出幾點(diǎn)完善意見，望起拋磚引玉之效。
關(guān)鍵詞制造業(yè);內(nèi)部控制;問題及對策一、制造業(yè)及其內(nèi)部控制現(xiàn)狀概述制造企業(yè)指通過一系列專業(yè)制造手段將制造材料轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N消費(fèi)品的企業(yè)總稱，匯總而言就是我國當(dāng)前的制造業(yè)。
自我國改革開放起，制造業(yè)就在我國市場中占據(jù)半壁江山，經(jīng)過數(shù)十年的資本積淀發(fā)展，在我國當(dāng)前發(fā)展的經(jīng)濟(jì)環(huán)境中起著重要地支撐作用，雖然我國正在向第三產(chǎn)業(yè)所挺近，但是經(jīng)濟(jì)中心仍然停留在制造業(yè)中。
但是伴隨著我國經(jīng)濟(jì)形勢新常態(tài)大環(huán)境的變化，制造業(yè)正在承受著前所未有的沖擊，市場的不斷細(xì)化和競爭地日益增長正在從外部環(huán)境向制造行業(yè)整體施壓，在此環(huán)境下制造業(yè)必須轉(zhuǎn)變管理理念，向內(nèi)部要效益，以保障制造企業(yè)內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)圍繞整體戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行，在維持企業(yè)基本生存需要的基礎(chǔ)上追求更高的競爭力和更多的市場份額。
內(nèi)部控制制度的運(yùn)營原理是通過經(jīng)濟(jì)單位在內(nèi)部各個部門之間通過完善組織形式，健全崗位職責(zé)與崗位監(jiān)督體系等形式來保證單位內(nèi)部整體經(jīng)濟(jì)活動的可控性，以此來輔助管理者進(jìn)行管理，并保障管理層的意識能夠在最快的時間內(nèi)得到貫徹，是保障單位經(jīng)營活動經(jīng)濟(jì)性和效率性的重要措施。
近年來我國制造行業(yè)逐步認(rèn)識到內(nèi)部控制對于企業(yè)加強(qiáng)完善管理，提升經(jīng)濟(jì)效益以及對企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的積極意義，相關(guān)的制度正在制造業(yè)內(nèi)不斷建設(shè)完善。
二、制造業(yè)內(nèi)部控制管理中存在的問題在我國制造業(yè)的發(fā)展中，內(nèi)部控制已經(jīng)逐步成為管理層的統(tǒng)一認(rèn)知，并制定出相關(guān)制度及規(guī)章來保障其實(shí)施，依筆者觀點(diǎn)而言制造業(yè)的內(nèi)部控制在當(dāng)前環(huán)境中存在的問題主要在實(shí)施環(huán)節(jié)，并不是說管理層在內(nèi)部控制管理活動中已經(jīng)再無研究意義，而是相比較而言在當(dāng)前環(huán)境下實(shí)施環(huán)節(jié)的問題更嚴(yán)重，所以在下文中筆者會更傾向于對中基層進(jìn)行內(nèi)部控制活動分析。
一內(nèi)部控制工作缺乏制衡內(nèi)部控制工作中很重要的一項(xiàng)原理就是內(nèi)部制衡，通過內(nèi)部各崗位之間建立制衡的責(zé)任理念來保障日常工作的有序穩(wěn)步推進(jìn)，但是在實(shí)際工作中筆者卻發(fā)現(xiàn)部分制造業(yè)企業(yè)內(nèi)部崗位之間根本就不存在任何的制衡關(guān)系，或是基礎(chǔ)制衡關(guān)系被人際交往所影響，效果甚微。
內(nèi)部職能機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，達(dá)不到內(nèi)部控制制度關(guān)于部門崗位制衡的預(yù)期，喪失了基本的內(nèi)部控制基礎(chǔ)，企業(yè)整體的內(nèi)部控制管理活動也就只能流于形式，內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)一般。
第二點(diǎn)內(nèi)部控制在工作中存在的問題就是崗位責(zé)任制度存在漏洞，責(zé)任難以落實(shí)到具體責(zé)任人，甚至難以落實(shí)到一個部門，發(fā)生相關(guān)問題時部門間互相推諉，責(zé)任難以落實(shí)，只能通過損益類的處理自我消化，直接導(dǎo)致基層工作人員忽視崗位責(zé)任制度。
二財(cái)務(wù)控制能力沒有得到加強(qiáng)在制造業(yè)企業(yè)日常生產(chǎn)經(jīng)營活動中，人力、物力和財(cái)力的投入都不可能脫離財(cái)務(wù)部門，原材料的入出庫、生產(chǎn)直接人工的核算與籌集制造資金所耗用的資本等都是財(cái)務(wù)部門管理工作中的重點(diǎn)，可以說財(cái)務(wù)部門的會計(jì)資料是企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動的客觀體現(xiàn)形式。
財(cái)務(wù)部門的會計(jì)資料本應(yīng)成為內(nèi)部控制工作中的重要參考資料，但是在實(shí)際內(nèi)部控制工作中會計(jì)資料所發(fā)揮的作用卻極低。
究其根本原因有二一是制造業(yè)部分企業(yè)會計(jì)信息失真，部分制造業(yè)為各種不法目的而偽造經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行虛假記賬，造成會計(jì)資料脫離實(shí)際經(jīng)營，即使存在內(nèi)部賬外賬也得不到認(rèn)可，難以將其作為內(nèi)部控制資料，也就是我們所講的的拿不上臺面。
二是成本管理過于疏松，無論是在成本的出入庫管理還是在公共制造費(fèi)用的分?jǐn)偡矫娑即嬖跇O大的紕漏，制造企業(yè)內(nèi)部收入與成本無法配比，基礎(chǔ)資料難以得到保障，內(nèi)部控制工作就難以進(jìn)行，作用也就得不到發(fā)揮。
三內(nèi)部控制中監(jiān)督管理等崗位職能性較低制造業(yè)企業(yè)因?yàn)槠湫袠I(yè)特性，往往是持續(xù)性的運(yùn)轉(zhuǎn)，也就注定了其資本回收期的無限延長，而且其生產(chǎn)經(jīng)營活動也隨著其產(chǎn)品的增加而逐步復(fù)雜繁瑣，所以在制造業(yè)企業(yè)發(fā)展到一定階段時，無論是出于監(jiān)督內(nèi)部生產(chǎn)經(jīng)營活動的目的還是其他，都會在內(nèi)部設(shè)置內(nèi)部監(jiān)管部門，而這也是內(nèi)部控制在制造業(yè)企業(yè)的管理活動中較為直觀的體現(xiàn)。
但是在實(shí)際工作中，因?yàn)閷徲?jì)監(jiān)管的部門無法為企業(yè)獲取直接的經(jīng)濟(jì)效益，所以其工作很難獲得管理層的重視和認(rèn)可，且其工作又與其他各部門的利益需求相沖突，導(dǎo)致其工作難以獲得基層各部門的支持，種種原因疊加到一起致使制造企業(yè)內(nèi)部監(jiān)管部門的職能難以實(shí)施，而缺少監(jiān)管又嚴(yán)重阻礙了內(nèi)部控制制度化保障的推進(jìn)，直接降低內(nèi)部控制管理活動的質(zhì)量。
三、完善制造業(yè)內(nèi)部控制管理活動的措施一優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境一項(xiàng)管理措施的執(zhí)行與貫徹必須有一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫然蚣茏霰Ｕ希栽谥圃鞓I(yè)完善內(nèi)部控制的對策中首要的就是要認(rèn)識到環(huán)境對內(nèi)部控制的影響，并結(jié)合制造業(yè)企業(yè)自身個性化發(fā)展需求營造一個良好的內(nèi)控環(huán)境。
依筆者角度而言，優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境的第一步應(yīng)該是制度化的建設(shè)，因?yàn)橹贫扔肋h(yuǎn)是進(jìn)行管理活動的保障，一方面可以確保內(nèi)部控制活動有據(jù)可循，另一方面可以保障內(nèi)部控制相關(guān)工作人員無法濫用職權(quán)；第二步才是從企業(yè)內(nèi)部管理文化氛圍入手，集內(nèi)部控制管理理念的宣傳與內(nèi)部控制責(zé)任化獎懲制度于一體，為內(nèi)部控制在生產(chǎn)經(jīng)營管理活動的貫徹奠定思想基礎(chǔ)；第三步則是依據(jù)企業(yè)的實(shí)際情況結(jié)合構(gòu)建內(nèi)部控制框架，通過建設(shè)內(nèi)部部門和工作崗位之間的制衡，加強(qiáng)監(jiān)管部門職能等方式，優(yōu)化企業(yè)的組織結(jié)構(gòu)，以此保障內(nèi)部控制管理的效率與質(zhì)量。
二提升財(cái)務(wù)管理在內(nèi)部控制管理中的地位在過去的數(shù)十年發(fā)展歷程中，制造業(yè)的管理模式一直在改變，但是財(cái)務(wù)部門的地位卻一直沒有被撼動，而且逐步在記賬會計(jì)向管理會計(jì)發(fā)展，這點(diǎn)應(yīng)該為企業(yè)管理層所認(rèn)知，并將之與內(nèi)部控制管理活動相結(jié)合。
在此之前，制造業(yè)的管理活動中有一個很尷尬的現(xiàn)象，管理層脫離基層生產(chǎn)，難以把握住企業(yè)發(fā)展方向，而處于基層管理的工作人員認(rèn)得清發(fā)展方向卻難以獲得支持，導(dǎo)致制造業(yè)企業(yè)在一段時間內(nèi)管理與生產(chǎn)難以有效協(xié)調(diào)。
在會計(jì)只能逐步走向管理層時，這種現(xiàn)象會被逐步改善，因?yàn)闀?jì)本身是通過會計(jì)信息的收集對基層生產(chǎn)經(jīng)營活動進(jìn)行核算匯總來實(shí)現(xiàn)自身職能的崗位，可以接觸到不同崗位、不同級別工作者，并可以在其中獲取到大量信息來分析研究內(nèi)部控制管理活動及其制度機(jī)制等方面存在的實(shí)際問題。
三強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理制造業(yè)企業(yè)想在內(nèi)部建立一個完整的內(nèi)部控制體系，就必須強(qiáng)化內(nèi)部的監(jiān)督管理機(jī)制，健全內(nèi)部監(jiān)督管理框架，完善內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)及職能。
在很多制造業(yè)企業(yè)的組織結(jié)構(gòu)中，內(nèi)部監(jiān)管部門劃分為監(jiān)事會直接管轄，協(xié)助監(jiān)事會進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督等工作，但是在筆者認(rèn)為如若將監(jiān)管部門劃分到董事會直接領(lǐng)導(dǎo)，一方面董事會是企業(yè)管理的權(quán)力部門，而監(jiān)事會雖亦為上層領(lǐng)導(dǎo)部門，但權(quán)力卻不及董事會，將內(nèi)部監(jiān)管部門轉(zhuǎn)到董事會下屬不僅可以方便內(nèi)部監(jiān)督管理工作的進(jìn)行，還可以向企業(yè)員工表達(dá)管理層強(qiáng)化內(nèi)控的意識；另一方面董事會領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部監(jiān)管部門也可達(dá)到跨越監(jiān)事會和經(jīng)理人直接了解企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營狀況的目的。
另外加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理要在內(nèi)部監(jiān)督管理專業(yè)素養(yǎng)競爭方面入手，以審計(jì)部門工作為例，企業(yè)可以通過獎懲并施的方式引導(dǎo)審計(jì)工作相關(guān)人員不斷地提升自身職業(yè)素質(zhì)，避免因缺乏業(yè)務(wù)知識或?qū)?zhǔn)則制度誤解而影響審計(jì)結(jié)論，以此保障內(nèi)部審計(jì)工作隊(duì)伍在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的絕對話語權(quán)，進(jìn)一步保障制造業(yè)企業(yè)內(nèi)部控制質(zhì)量。
四、結(jié)束語內(nèi)部控制在當(dāng)前環(huán)境下對制造業(yè)企業(yè)的發(fā)展起著舉足輕重的影響，但是在當(dāng)前工作中卻出現(xiàn)諸多的問題，內(nèi)部控制在工作中受到了極大的制約，嚴(yán)重影響了企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動的有序進(jìn)行，不利于企業(yè)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的部署。
所以依筆者之見，必須要在根本上改變內(nèi)部控制原本存在的管理方式，通過制度化建設(shè)與理論化宣傳等多方面舉措共進(jìn)的方式深化完善內(nèi)部控制模式，特別是在財(cái)務(wù)相關(guān)崗位的內(nèi)部控制建設(shè)工作中更應(yīng)投入高資本，以此滿足制造業(yè)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的管理需求，確保企業(yè)穩(wěn)定高速發(fā)展。
作者潘小飛單位優(yōu)泰科蘇州密封技術(shù)有限公司參考文獻(xiàn)[1]俞小康淺析制造業(yè)內(nèi)部控制存在的問題及對策[]現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2015,06[2]鄭大芳探析制造業(yè)內(nèi)部控制體系構(gòu)建與實(shí)施方法[]財(cái)會學(xué)習(xí),2016,07[3]楊瑛娟制造業(yè)內(nèi)部控制與公司治理的有效性影響研究[]西部財(cái)會,2015,03
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篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療
重癥 肺 炎
【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,icu)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health care–associated pneumonia ,hcap)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從icu綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。
【診斷】首先需明確肺炎的診斷。cap 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。cap 臨床診斷依據(jù)包括: ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。④wbc 10
99×10 / l 或
重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入icu的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的cap 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): ①意識障礙; ②呼吸頻率30次/min ③pao25d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。
美國胸科學(xué)會(ats) 2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) ①需要機(jī)械通氣; ②入院48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/l( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): ①呼吸頻率30 次/min;②
pao2/fio2
2007年ats 和美國感染病學(xué)會( idsa) 制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：① 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 ② 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。
次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻
率30 次/min; ② 氧合指數(shù)( pao2/fio2) 20 mg/dl）⑥白細(xì)胞減少癥（wbc計(jì)數(shù)＜4×109 /l）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109 /l）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。
重癥醫(yī)院獲得性肺炎（shap）的定義與scap相近。2005 年ats 和美國感染病學(xué)會( idsa) 制訂了《成人hap, vap, hcap 處理指南》。指南中界定了hcap 的病人范圍: 在90d 內(nèi)因急性感染曾住院≥2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)閔cap患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(mdr)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入hap 和vap 的范疇內(nèi)。
【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥cap患者，部分是hcap患者。重癥cap的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：
⑴肺炎鏈球菌為重癥cap最常見的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無菌血癥者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 為重癥cap的一個重要病原體。在流行性感冒時期，cap中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部ⅹ線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）為cap中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。
⑶革蘭氏陰性菌cap 重癥cap中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的cap約占1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部x線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。
⑷非典型病原體 在cap中非典型病原體所致者占3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致cap中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占
6%~22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的cap，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其
他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、dna檢測、pcr、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥cap病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部ⅹ線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ards區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。
⑸流感嗜血桿菌肺炎 約占cap病例的8%~20%，老年人和copd病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。copd病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部x線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。
[6]卡氏孢子蟲肺炎（pcp） pcp僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一種重要的肺炎，特別是hiv感染的病人。pcp常常是診斷aids的依據(jù)。pcp的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，pcp相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。pcp的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，cd4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部x線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。pcp為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。
【輔助檢查】
1.病原學(xué)：
⑴診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（psb）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（bal）。
①血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。
在大規(guī)模的非選擇性的因cap住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。
抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏
陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。
②痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml, 分支桿菌5~10ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮＞10個/低倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細(xì)胞數(shù)量對判斷痰液標(biāo)本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。
痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時需排除污染和細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價值。在氣管插管后立即采取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定植。痰液培養(yǎng)結(jié)果陰性也并不意味著無意義：合格的痰標(biāo)本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。
③ 痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以在短時間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)菌陽性時常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時，可證實(shí)隨后的痰培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。結(jié)核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。
④其他 在軍團(tuán)菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團(tuán)菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團(tuán)菌的檢測。對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。對軍團(tuán)菌的檢測，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診。快速流感病毒抗原檢測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。
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