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2025年工傷經辦人委托書(十四篇)一
20xx年4月3日，陳某之妻楊某向區(qū)人力資源和社會保障局申請工傷認定。20xx年6月1日，該區(qū)人社局作出《認定工傷決定書》，認定陳某的事故“視同工傷”。
某建設工程有限公司訴至法院，稱根據死亡醫(yī)學證明、派出所詢問筆錄，陳某去世時間為早上7點左右。而公司員工上班時間是早上9點，因此，陳某去世時不屬于工作時間，也不屬于為工作做準備的時間，故不屬于法律規(guī)定的視同工傷情形，請求撤銷《認定工傷決定書》。
某區(qū)人力資源和社會保障局辯稱，經調查核實，陳某發(fā)病時間與建筑施工企業(yè)日常實際工作時間吻合，符合工傷保險條例第十五條第一款第(一)項關于在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內搶救無效死亡的，屬于工傷認定范圍的規(guī)定。
一審法院判決駁回某建設工程有限公司的訴訟請求后，該公司上訴至北京市第二中級人民法院。
北京二中院審理認為，依據工傷保險條例的規(guī)定，職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視同工傷。職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。據此，20xx年8月19日，北京二中院終審駁回該公司上訴，維持一審法院判決。
法官說法
本案中，現有證據可以證明“陳某與某建設工程有限公司存在勞動關系，在該公司工地擔任安全員，20xx年8月12日，陳某在公司工地內突發(fā)疾病，于當日死亡”的事實，某建設工程有限公司認為陳某所受傷害并非工傷，但其所提供的證據并不能支持該主張，且陳某不存在不得認定為工傷或者視同工傷的法定情形。某區(qū)人力資源和社會保障局所作《認定工傷決定書》，事實認定清楚，適用法律正確，程序合法，依法應予以支持。
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)二
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯系方式：______________.
被告：_________________某公司，地址：_________________
法定代表人：______________任______________職務，聯系電話：_________________
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是___________公司職工，年、月被招入公司，擔任__________工作，在_____年_____月_____日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)三
甲方：______________
乙方：______________
乙方于_____________年被甲方聘為該廠工人。__________年____月_______日上午，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。__________年______月______日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_____________元整(________________元);
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：______________乙方：______________
______________年_______月______日_______________年_____月_________日
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)四
甲方(單位)：_____________地址：_________________法定代表人：_________________
乙方(工人)：_____________身份證號：_____________家庭住址：__________________
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：_________________
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計_______________元(大寫：______________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：______________)。
3、本協議簽訂后_____日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計________________元(大寫___________：_________________)，乙方賬戶號：______________
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔最新工傷協議書范本最新工傷協議書范本。
5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意最新工傷協議書范本合同范本。
10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：_________________乙方簽字：_________________
時間：_________________時間：_________________
見證人：_________________
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)五
甲方：________________
乙方：________________
乙方________系甲方雇用的木工，________年________月________日上午________時許，乙方在地處______市______南北干道的______商住樓建設工地務工時，從1米7高的腳手架上跌落在地受傷。乙方當即被送入______市中醫(yī)院治療，現傷已基本痊愈。甲方支付了乙方住院期間的一切醫(yī)療費用?，F甲、乙雙方經反復協商，達成一致協議如下：
甲方已經支付乙方的治療費由甲方承擔，不得要求乙方返還，也不得作為本次協議書約定支付費用的抵扣項目。
甲方除支付乙方從本協議生效之日以前的醫(yī)療費用以外(已經支付)，還支付乙方停工留薪期間的工資、傷殘賠償金(即一次性傷殘賠償金、一次性醫(yī)療補助金、一次性就業(yè)補助金)、后續(xù)治療費(包括但不限于第二次手術費用)、護理費、住院期間伙食補助費、交通費等一切因此次工傷保險待遇人民幣________元(大寫：________萬元整)。此款在本協議生效時，由甲方向乙方一次性支付。
本協議生效后，甲方取得追償權，乙方的相關權利轉讓給乙方。
本協議生效之后，甲方與乙方的勞動關系解除，工傷保險待遇給付關系全部解決。乙方不得向甲方或者相關單位提出任何要求。
本協議系雙方自愿達成，無任何欺詐脅迫，雙方簽字(蓋印)后即具法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
見證人：________________
________年________月________日
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)六
員工工傷保險待遇分配協議
甲方：_______________(姓名)身份證號碼：_______________
乙方：___________有限公司
雙方在平等自愿、誠實信用、公平合理的基礎上,就甲方工傷保險待遇賠償一事,經友好協商,達成如下一致意見：
1、雙方勞動合同于______________________________。
2、乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金工傷醫(yī)療補助金_______________元、一次性傷殘就業(yè)補助金_______________元。上述款項由乙方于________年________月________日之前一次性支付給甲方。
3、雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經處理完畢,今后雙方不再與任何爭議,如有權利,互相放棄,如有義務,互不承擔。
4、本協議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_______________乙方：_______________
日期：_______________日期：_______________
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)七
協議人：__________________廠(以下簡稱甲方)
協議人：______________(以下簡稱乙方)
乙方于20__年被甲方聘為該廠工人。20__年8月3日上午，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。20__年8月3日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：_
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整(48000.00元);
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________
乙方：_________________
相關知識
工傷保險事故范圍的規(guī)定
按照國際慣例，現代工傷保險的事故范圍，既包括因工傷害，也包括職業(yè)病傷害。我國在1951年制定的《勞動保險條例》對因工負傷的待遇作了規(guī)定。1957年衛(wèi)生部頒布了《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》，首次將職業(yè)病列為工傷保險的保障范圍。
我國勞動部分布的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》第8條規(guī)定：_________________職工由于下列情形之一負傷、致殘、死亡的,應當認定為工傷：_________________
(1)從事本單位日常生產、工作或者本單位負責人臨時指定的工作的，在緊急情況下,雖未經本單位負責人指定但從事直接關系本單位重大利益的工作的;
(2)經本單位負責人安排或者同意,從事與本單位有關系的科學實驗、發(fā)明創(chuàng)造和技術改進工作的;
(3)在生產工作環(huán)境中接觸職業(yè)性有害因素造成職業(yè)病的;
(4)在生產工作的時間和區(qū)域內，由于不安全因素造成意外傷害的,或者由于工作緊張突發(fā)疾病造成死亡或經第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的;
(5)因履行職責遭致人身傷害的;
(6)從事搶險、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的;
(7)因公、因戰(zhàn)爭致殘的軍人復員轉業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復發(fā)的;
(8)因公外出期間，由于工作原因,遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發(fā)疾病造成死亡或者經第一次搶救治。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)八
原告：______________，身份證號碼_________________，性別_____________，出生_______________年_______________月，住址：_____________。電話：_________________
被告：______________有限公司法定代表人：______________，職務_______________。地址：______________電話：_________________
訴訟請求一、判令被告立即支付經濟賠償金_____________元;
二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;
三、依法判令被告支付一次性傷殘補助金_____________元，一次性傷殘醫(yī)療補助金_______________元，一次性傷殘就業(yè)補助金_____________元;
四、依法判令被告承擔鑒定費_______________元、交通費_______________元;
五、判令被告承擔本案訴訟費及其它一切法院費用。事實與理由________年____月____日被告招錄原告進入被告公司從事縫紉操作工，月工資約_____________元。________年____月____日下午，原告在工作時不慎受傷，20__年6月9日被認定為工傷，________年____月____日被認定構成工傷十級傷殘。自________年____月____日，被告不再為原告及其他職工繳納社會保險，原告根據相關規(guī)定解除勞動合同，被告未能及時支付原告經濟補償金，原告于20__年9月25日申請勞動仲裁?，F要求被告支付經濟賠償金6個月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘補助金7個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘醫(yī)療補助金5.92個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘就業(yè)補助金3個月_____________元/月=_______________元、鑒定費_______________元、交通費_______________元。為維護自身合法權益，原告特訴至貴院，望貴院依法判如所請。
此致
市北區(qū)人民法院
具狀人：______________
___________年____月____日
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)九
_____________單位于_______________年__________月__________日提出職工_________________(男、女身份證__________________)的工傷保險待遇申請，經審查，已收材料列表如下：
□工傷認定書(原件)1張
□勞動能力鑒定書(原件)1張
□發(fā)票(原件)張(其中住院發(fā)票張，門診發(fā)票張)
□鑒定費發(fā)票(原件)1張
□住院治療費用匯總清單(原件)1份
□門診醫(yī)療費用匯總清單(原件)1份
□住院醫(yī)囑單(原件)1份
□門診病歷(原件)1份
□出院小結(加蓋醫(yī)院核對章)
□供養(yǎng)親屬的戶口本、身份證、在學證明等復印件
□用人單位的開戶銀行許可證(復印件)1份
本受理單一式三份，社保工傷生育科、社保財務科和參保單位各一份。
單位電話：_________________單位經辦人電話：_________________
工傷職工電話：_________________
_____年_____月_____日
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)十
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯系電話：________________
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年_________________月_________________日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
備注：_________________
_________________年_________________月_________________日
說明：
1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。
3、認定結果送達時間：______________年__________月__________日
簽收人：_________________
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)十一
申請人：______________，性別________，________年________月________日出生，民族________，籍貫________________，住________市________街，是________________公司職工。
被告：________________公司，地址：________________
法定代表人：________________，任__________職務
聯系電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是________公司職工，________年________月被招入公司，擔任________工作，在________年________月________日上班時間，因為公司發(fā)生________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫(yī)院住院治療，現已治療________個月，花費醫(yī)藥費________元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
________市勞動保險部門
申請人(簽字)：________________
時間：_______________________
備注：
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)十二
一、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權利。
二、自本協議簽訂之日起，甲方自愿與乙方解除勞動關系，乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動關系所產生的費用。
三、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產生的各項權利。
四、乙方如果未按規(guī)定(第二項：支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款，甲方有權提起訴訟相關事宜并要求賠償違約金。
五、自本協議簽訂之日起，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限于向勞動部門、仲裁機構以及人民法院)另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
六、本協議是雙方真實意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠實信用的情形，甲乙雙方自愿遵守履行。
七、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關部門備案一份。
甲方：____________已方(單位)：____________
身份證：____________法定代表人：____________
簽于：____________
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)十三
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名
申請方聯系人：______________;申請方聯系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
2025年工傷經辦人委托書(十四篇)十四
特別注意：律師函只能由律所和律師發(fā)出！！其威懾力，很多時候不是來自于律師函內容，而是來自于律師的身份，來自于這是律師發(fā)出的，是一種強勢的意思表示，俗稱“合法的恐嚇信“。
函號：______________
__________________________公司：
______________律師事務所接受________委托，指派本律師作為________工傷_____待遇調解非訴訟代理人，現函告如下：
依據我方委托人________的陳述及對相關材料的審查，本律師謹慎的認為：我方委托人________與貴公司存在勞動合同關系，在工作時間外出就餐過程中發(fā)生交通事故符合《工傷_____條例》第十四條第六款的規(guī)定，我方委托人________所受傷害是認定為工傷的法定構成要件。
鑒于貴公司未能在法定時限內對我方委托人________的交通事故提出工傷認定申請，故本律師有意就我方委托人________工傷結論及待遇支付等方面，與貴公司進行商榷，爭取促成貴公司與我方委托人________就工傷待遇支付達成調解，以免去工傷申報及待遇支付等諸多訴累，減少雙方的經濟損失。
假設雙方協商不成，則我方委托人________只能提起工傷申報程序進而主張工傷待遇。望貴公司予以斟酌考慮，并將貴公司意見及時回復本人。
順頌
商祺！
______________律師事務所
______________律師
_______年______月______日
