一鍵復制
人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
門診初診病歷書寫規(guī)范門診初診病歷書寫基本要求中現(xiàn)病史要與主訴相關篇一
病歷書寫項目：
1、病歷書寫總要求
2、病歷首頁
3、主訴
4、現(xiàn)病史
5、既往史、家族史
6、體檢 /查體
7、診斷
8、處置
9、簽名
病歷書寫總要求：
1、在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創(chuàng)字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷,應注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。
2、語言通順，術語正確，繪圖標記正確。
3、增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。
5、發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。
病歷首頁的書寫：
1、記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及x線片號、病理號。
3、診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。
4、主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。
主訴的書寫：
1、部位＋癥狀＋發(fā)病時間（或病程日期）
2、有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間
3、復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。
現(xiàn)病史的書寫：
主訴牙（主訴病）病史的發(fā)生，發(fā)展，曾經治療，目前情況。
既往史、家族史、全身情況的書寫：
1、正確記錄患者陳述（與本病有關的）
2、無陳述時記明情況。
口腔?？茩z查的書寫：
1、檢查內容：額面部、口腔軟組織、顳額關節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織。
1、齲齒、牙髓及根尖病 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。
拍x線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。
正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。
必要的牙髓活力檢測。
正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。
2、復診：
1、正確記錄：牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。
2、牙周系統(tǒng)治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表： 探診深度、齦退縮、出血指數、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數、簽名日期、治療設計。
3、正確記錄x線片及其他輔助檢查所見。
4、正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。
5、復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。三．粘膜專業(yè)
1、正確記錄
粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。
與粘膜專業(yè)有關的皮膚及全身情況。
2、正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。
3、詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。四．口腔外科
1、詳細記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。
2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。
3、口腔頜面外傷。
傷位、傷情、失血量及全身情況。
緊急傷員需記錄生命體征（t、p、r、bp）。
4、關節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。
詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現(xiàn)及全身一般情況。
開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節(jié)彈響、咬合功能等。
5、正確記錄x線片、檢驗、病理等輔助檢查。
6、正確記錄其他陽性所見。
7、復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。五．正畸專業(yè)
1、完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內必須填寫“詳見正畸病歷”。
2、詳細記錄口腔正畸?？撇v（不含關節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、x線號、醫(yī)師、開始治療日期。
按要求填寫口腔一般情況。
正確描述正畸專業(yè)所見： 合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“－”。
正確描述和記錄x線片所見。
3、復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。六．修復專業(yè)
1、正確記錄牙體缺損所見： 基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。
2、正確記錄牙列缺損所見： 缺損部位、數目、咬合關系、余牙健康情況。
3、正確記錄牙列缺失所見：
牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。
咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。
垂直距離、顳頜關節(jié)、口腔粘膜情況。
4、x線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯驼栃运?。
6、正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。
7、復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。
診斷的書寫：
1、診斷依據充分、診斷名稱正確。
主訴牙（主訴?。┑脑\斷。其他病的診斷。
2、診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。
3、三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄。
處置的書寫：
1、治療設計
簡明設計方案。前提是取得患者或其監(jiān)護人的同意。治療設計合理，必要時附以圖示。
正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設計圖示、日期、簽名。
?？撇v中詳細記錄治療設計。
2、臨床技術操作
詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術、（記錄根管數目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。
按照質量控制指標完成治療過程。
疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。
主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期。
3、臨床用藥
詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。
簽名、蓋名章的書寫：
1、經治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。在簽名上蓋名章。
門診初診病歷書寫規(guī)范門診初診病歷書寫基本要求中現(xiàn)病史要與主訴相關篇二
門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學資料等。
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。
3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。
7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷
初診記錄
xxxx年xx月xx8
反復上腹部隱痛3年，加重3個月。
自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
醫(yī)師簽名：xxx
復診記錄
xxx年xx月xx日
病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
處理：
3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
門診初診病歷書寫規(guī)范門診初診病歷書寫基本要求中現(xiàn)病史要與主訴相關篇三
（1）填寫臨床教學查房教案。見附件。
【附件1：臨床教學查房教案——教學查房計劃書；附件2：臨床小講課教案】 （2）正文：?所依托病例；?教學過程：教師的提問（包括分幾個段落提問，何時插入提問，提問的具體問題）一一評價或反饋的要點一一教師的總結；?本次教學中需要注意或說明的要點。
（3）教學經驗總結：根據以往教學經歷，結合本教案談談做好教學查房的經驗和體會。
（1）“項目名稱”：填寫一個合適的教學查房項目；
（7）“其他說明”：可有填寫一些必要的說明，包括用模擬人器具輔助教學，或借助“入檔病歷”進行討論等一些必要的教學手段。
小講課、教學查房（對象是輪轉醫(yī)生和實習生）的講課題目在8月29日（本周五）前上報科教科，教學查房的題目可根據病房收治病人情況提前一周告知科教科。
科教科
2014年8月26日
門診初診病歷書寫規(guī)范門診初診病歷書寫基本要求中現(xiàn)病史要與主訴相關篇四
一、申請設置法人為：xxxxxx；家庭住址：xxxxxx；申請代表人姓名：xxxxxx，性別：xxxxxx；年齡：xxxxxx歲；身份證號碼：xxxxxx；手機：xxxxxx；申請設置醫(yī)療機構為個體醫(yī)療機構名稱為——xxxxxx醫(yī)療門診；地址：xxxxxx建筑面積40㎡。門診部為個體醫(yī)療機構，由xxxxxx個人獨立舉辦。
二、xxxxxx門診部診療科目設置有：內兒科、婦科專業(yè)治療。服務對象為xxxxxx市民及外來流動人口。
三、投資總額xxxxxx萬元。
四、附：
1、設置xxxxxx醫(yī)療門診可行性研究報告，
2、xxxxxx醫(yī)療門診門診房屋平面圖
3、申請人xxxxxx身份證復印件
4、xxxxxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格及執(zhí)業(yè)證書復印件
5、xxxxxx醫(yī)療門診護士執(zhí)業(yè)資格證書復印件
6、污水處理設計圖
以上申請請貴局審查批復
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
門診初診病歷書寫規(guī)范門診初診病歷書寫基本要求中現(xiàn)病史要與主訴相關篇五
(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫姓名及病歷號。
(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術語。
并把檢查項目及結果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經治醫(yī)師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。
(一)、就診日期、科室。
(二)、主訴：
(二)、現(xiàn)病史;
(四)、既往病史：，
(五)、查體和?？魄闆r：
(六)、輔助檢查結果：
(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診治意見;
(九)、醫(yī)師簽名。
(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。
(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。
(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。
(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。
(六)、診斷：
1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。
(七)、處理意見：
1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應有...
