一鍵復(fù)制
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住院病人健康知識(shí)調(diào)查問卷篇一
姓名 年齡 性別 文化程度
一、知識(shí)類（單選題）
1、（c）是冠心病、腦卒中、呼吸道疾病及情緒抑郁的高發(fā)期。a、夏天 b、秋天 c、冬天 d一年四季
2、中老年糖尿病患者不要在（a）時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。
a、清晨空腹 b、晚餐以后 c、臨睡前 d、不清楚
3、正常成人在安靜時(shí)的脈搏，每分鐘為（c）次。
a、40—80次 b、80—120次 c、60—100次 d、不清楚
4、鹽不能攝入過量，每人每天應(yīng)攝入的食鹽量應(yīng)控制在（b）克以內(nèi)，鹽的攝入量越多，尿中的鈣排出量越大，極容易發(fā)生骨質(zhì)疏松甚至骨折。
a、8克 b、6克 c、7克 d、9克
5、下列哪種說法符合健康的定義（d）。
a、身體強(qiáng)壯沒有疾病 b、吃得好睡得香
c、身體無病，心理正常 d、身體無病，心理正常，社會(huì)適應(yīng)能力好
二、行為類（單選題）
1、你平時(shí)經(jīng)常吃腌制食品嗎（b）？
a、是 b、否
2、下列行為中，對(duì)高血壓病人康復(fù)有害的是（c）
a、保證充足的睡眠 b、保持大便通暢
c、血壓一降就可以自行停藥 d、吃清淡少鹽的飲食
3、你堅(jiān)持定期測(cè)量血壓?jiǎn)幔╝）？
a、是 b否
4、家庭用藥要繃緊“安全用藥“的弦，選用藥品時(shí)你是否注意（otc）標(biāo)志（a）
a、是 b、否 c、不清楚
5、下列有關(guān)糖尿病控制與康復(fù)的說法中，錯(cuò)誤的是（d）
a、按照醫(yī)囑嚴(yán)格控制飲食 b、注意個(gè)人衛(wèi)生
c、適量參加運(yùn)動(dòng) d、血糖和尿糖經(jīng)治療下降后可以停藥
6、需要醫(yī)療救助時(shí)撥打（b）急救電話。
a、110 b、120 c、119 d、122
7、測(cè)量血壓時(shí)是應(yīng)該在安靜、溫度適當(dāng)?shù)沫h(huán)境里休息5—10分鐘，放松心情，取坐位，上臂裸露，肘部位于心臟水平（a）
a、是 b、否 c、不清楚
8、你會(huì)測(cè)量腋下體溫嗎（a）？
a、會(huì) b、不會(huì) c、會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)
9、家庭高血壓急癥，一時(shí)不能送醫(yī)院，應(yīng)該使用“心痛定“藥物舌下含服（a）
a、是 b、否 c、不清楚
10、醫(yī)生、護(hù)士有沒有告訴您在配合治療上以及生活起居、飲食上應(yīng)注意什么？你照做了嗎（a）
a、告訴了，照做 b、沒告訴，不知道 c、告訴了，沒照做
調(diào)查者： 調(diào)查日期： 年 月 日 住院病人、家屬健康知識(shí)調(diào)查問卷2（外科部分）
姓名 年齡 性別 文化程度
一、知識(shí)類（多選題）
1、出現(xiàn)較大、較深的傷口，在去醫(yī)院之前可以采用的急救止血方法是（c）。
a、簡(jiǎn)單包扎止血；b、指壓止血；c、加壓包扎止血；d、不知道。
2、對(duì)乳腺癌術(shù)后出院病人健康指導(dǎo)，最重要的是（e）。
a.繼續(xù)功能鍛煉 b.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) c.經(jīng)常自查
d.參加體育活動(dòng) e.5年內(nèi)避免妊娠
3、正常成人在安靜時(shí)的脈搏，每分鐘為（c）次。
a、40—80次 b、80—120次 c、60—100次 d、不清楚
4、社區(qū)康復(fù)是以（c）為基礎(chǔ)開展殘疾人康復(fù)服務(wù)的工作形式和途徑？
a 社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu) b 家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu) c社區(qū)和家庭
5、白內(nèi)障治療的最佳方法是（b）。
a 藥物治療 b 手術(shù)治療 c 診斷治療 d 輔助器具
6、下列哪種說法符合健康的定義（d）。
a、身體強(qiáng)壯沒有疾病 b、吃得好睡得香
c、身體無病，心理正常 d、身體無病，心理正常，社會(huì)適應(yīng)能力好
7、目前肝癌早期宜采用哪一種治療為主（c）。
a.放射治療 b.化學(xué)治療 c.手術(shù)治療 d.中醫(yī)中藥 e.免疫療法
二、行為類（單選題）
1、家庭用藥要繃緊“安全用藥“的弦，選用藥品時(shí)你是否注意（otc）標(biāo)志（a）
a、是 b、否 c、不清楚
2、需要醫(yī)療救助時(shí)撥打（b）急救電話。
a、110 b、120 c、119 d、122
3、你會(huì)測(cè)量腋下體溫嗎（a）？
a、會(huì) b、不會(huì) c、會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)
4、家庭高血壓急癥，一時(shí)不能送醫(yī)院，應(yīng)該使用“心痛定“藥物舌下含服（a）
a、是 b、否 c、不清楚
5、醫(yī)生、護(hù)士有沒有告訴您在配合治療上以及生活起居、飲食上應(yīng)注意什么？你照做了嗎（a）
a、告訴了，照做 b、沒告訴，不知道 c、告訴了，沒照做
調(diào)查者： 調(diào)查日期： 年 月 日 住院病人、家屬健康知識(shí)調(diào)查問卷3（婦幼保健部分）
姓名 年齡 性別 文化程度
一、知識(shí)類：判斷題，請(qǐng)?jiān)冢ǎ┐颉啊獭盎虼颉啊痢薄?/p>
1、懷孕期間孕婦吃得越多，營(yíng)養(yǎng)就越好，胎兒長(zhǎng)得越好（×）。
2、孕期補(bǔ)鈣首選骨頭湯（×）。
3、曬太陽可以促進(jìn)鈣的吸收（√）。
4、孕期為補(bǔ)充維生素就要多吃水果（×）。
5、妊娠期血色素低于100克/升，為缺鐵性貧血（×）。
6、只有糖尿病家族史的孕婦才可能患妊娠期糖尿?。ā粒?。
7、孕期皮膚瘙癢是胎氣，沒關(guān)系（×）。
8、胎動(dòng)12小時(shí)少于10次是胎兒宮內(nèi)缺氧的信號(hào)（√）。
9、嚴(yán)重妊娠期牙周病會(huì)引起胎兒早產(chǎn)（√）。
10、孩子出生后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗和卡介苗。如母親乙肝表面抗原陽性，嬰兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種10微克以上乙肝疫苗，并同時(shí)注射乙肝免疫球蛋白100單位，以達(dá)到母嬰阻斷作用（√）。
二、行為類：判斷題，請(qǐng)?jiān)冢ǎ┐颉啊獭盎虼颉啊痢薄?/p>
1、婦女懷孕后及時(shí)去醫(yī)院體檢，孕期體檢至少5次以上（√）。
2、胎教就是給寶寶聽聽音樂、說說話（×）。
3、孕期生病絕不能服藥（×）。
4、孕期出現(xiàn)下肢水腫，一夜不消退就要去醫(yī)院就診（√）。
5、孕期不能過性生活（×）。
6、孩子出生后應(yīng)盡早開始母乳喂養(yǎng)，5個(gè)月可合理添加輔食（×）。
7、促進(jìn)乳汁分泌的最重要方法是寶寶勤吮乳房（×）。
8、初乳勝過抗生素，不要浪費(fèi)（√）。
9、孕婦發(fā)生破水應(yīng)立即送醫(yī)院（√）。
10、選擇剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦痛苦少（×）。
調(diào)查員： 調(diào)查日期： 年 月 日
住院病人健康知識(shí)調(diào)查問卷篇二
住院病人、家屬健康知識(shí)調(diào)查問卷1（內(nèi)科部分）
姓名 年齡 性別 文化程度
一、知識(shí)類（單選題）
1、（）是冠心病、腦卒中、呼吸道疾病及情緒抑郁的高發(fā)期。a、夏天 b、秋天 c、冬天 d一年四季
2、中老年糖尿病患者不要在（）時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。
a、清晨空腹 b、晚餐以后 c、臨睡前 d、不清楚
3、正常成人在安靜時(shí)的脈搏，每分鐘為（）次。
a、40—80次 b、80—120次 c、60—100次 d、不清楚
4、鹽不能攝入過量，每人每天應(yīng)攝入的食鹽量應(yīng)控制在（）克以內(nèi)，鹽的攝入量越多，尿中的鈣排出量越大，極容易發(fā)生骨質(zhì)疏松甚至骨折。
a、8克 b、6克 c、7克 d、9克
5、下列哪種說法符合健康的定義（）。
a、身體強(qiáng)壯沒有疾病 b、吃得好睡得香
c、身體無病，心理正常 d、身體無病，心理正常，社會(huì)適應(yīng)能力好
二、行為類（單選題）
1、你平時(shí)經(jīng)常吃腌制食品嗎（）？
a、是 b、否
2、下列行為中，對(duì)高血壓病人康復(fù)有害的是（）
a、保證充足的睡眠 b、保持大便通暢
c、血壓一降就可以自行停藥 d、吃清淡少鹽的飲食
3、你堅(jiān)持定期測(cè)量血壓?jiǎn)幔ǎ?/p>
a、是 b否
4、家庭用藥要繃緊“安全用藥“的弦，選用藥品時(shí)你是否注意（otc）標(biāo)志（）
a、是 b、否 c、不清楚
5、下列有關(guān)糖尿病控制與康復(fù)的說法中，錯(cuò)誤的是（）
a、按照醫(yī)囑嚴(yán)格控制飲食 b、注意個(gè)人衛(wèi)生
c、適量參加運(yùn)動(dòng) d、血糖和尿糖經(jīng)治療下降后可以停藥
6、需要醫(yī)療救助時(shí)撥打（）急救電話。
a、110 b、120 c、119 d、122
7、測(cè)量血壓時(shí)是應(yīng)該在安靜、溫度適當(dāng)?shù)沫h(huán)境里休息5—10分鐘，放松心情，取坐位，上臂裸露，肘部位于心臟水平（）
a、是 b、否 c、不清楚
8、你會(huì)測(cè)量腋下體溫嗎（）？
a、會(huì) b、不會(huì) c、會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)
9、家庭高血壓急癥，一時(shí)不能送醫(yī)院，應(yīng)該使用“心痛定“藥物舌下含服（）
a、是 b、否 c、不清楚
10、醫(yī)生、護(hù)士有沒有告訴您在配合治療上以及生活起居、飲食上應(yīng)注意什么？你照做了嗎（）
a、告訴了，照做 b、沒告訴，不知道 c、告訴了，沒照做
調(diào)查者： 調(diào)查日期： 年 月 日
住院病人、家屬健康知識(shí)調(diào)查問卷2（外科部分）
姓名 年齡 性別 文化程度
一、知識(shí)類（多選題）
1、出現(xiàn)較大、較深的傷口，在去醫(yī)院之前可以采用的急救止血方法是（）。
a、簡(jiǎn)單包扎止血；b、指壓止血；c、加壓包扎止血；d、不知道。
2、對(duì)乳腺癌術(shù)后出院病人健康指導(dǎo)，最重要的是（）。
a.繼續(xù)功能鍛煉 b.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) c.經(jīng)常自查
d.參加體育活動(dòng) e.5年內(nèi)避免妊娠
3、正常成人在安靜時(shí)的脈搏，每分鐘為（）次。
a、40—80次 b、80—120次 c、60—100次 d、不清楚
4、社區(qū)康復(fù)是以（）為基礎(chǔ)開展殘疾人康復(fù)服務(wù)的工作形式和途徑？
a 社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu) b 家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)
c社區(qū)和家庭
5、白內(nèi)障治療的最佳方法是（）。
a 藥物治療 b 手術(shù)治療 c 診斷治療 d 輔助器具
6、下列哪種說法符合健康的定義（）。
a、身體強(qiáng)壯沒有疾病 b、吃得好睡得香
c、身體無病，心理正常 d、身體無病，心理正常，社會(huì)適應(yīng)能力好
7、目前肝癌早期宜采用哪一種治療為主（）。
a.放射治療 b.化學(xué)治療 c.手術(shù)治療 d.中醫(yī)中藥 e.免疫療法
二、行為類（單選題）
1、家庭用藥要繃緊“安全用藥“的弦，選用藥品時(shí)你是否注意（otc）標(biāo)志（）
a、是 b、否 c、不清楚
2、需要醫(yī)療救助時(shí)撥打（）急救電話。
a、110 b、120 c、119 d、122
3、你會(huì)測(cè)量腋下體溫嗎（）？
a、會(huì) b、不會(huì) c、會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)
4、家庭高血壓急癥，一時(shí)不能送醫(yī)院，應(yīng)該使用“心痛定“藥物舌下含服（）
a、是 b、否 c、不清楚
5、醫(yī)生、護(hù)士有沒有告訴您在配合治療上以及生活起居、飲食上應(yīng)注意什么？你照做了嗎（）
a、告訴了，照做 b、沒告訴，不知道 c、告訴了，沒照做
調(diào)查者： 調(diào)查日期： 年 月 日
住院病人、家屬健康知識(shí)調(diào)查問卷3（傳染病科部分）
姓名 年齡 性別 文化程度 請(qǐng)?jiān)谙铝袉柎鹬羞x擇正確的在上面打“√”。
1、肺結(jié)核病主要通過哪種途徑傳播？
① 日常生活接觸傳染 ②咳嗽、咳痰等飛沫傳播
③吃飯、就餐時(shí)碗筷等傳播 ④其他 ⑤不知道
2、現(xiàn)代預(yù)防結(jié)核病最主要的方法是？
① 接種卡介苗 ② 隔離病人 ③ 治療傳染性肺結(jié)核病人 ④ 戴口罩等個(gè)人防護(hù) ⑤不知道
3、連續(xù)咳嗽、咳痰3周以上（或痰中帶血）就應(yīng)該懷疑可能得了肺結(jié)核
①是 ②否 ③不知道
4、國(guó)家對(duì)哪些肺結(jié)核病人實(shí)行減免政策
①所有的肺結(jié)核病人 ②經(jīng)濟(jì)有困難的結(jié)核病病人 ③對(duì)傳染性的和新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病病人 ④不清楚
5、結(jié)核病病人在哪里檢查和治療才能享受免費(fèi)政策？
①當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（醫(yī)務(wù)室）②縣級(jí)及縣級(jí)以上綜合性醫(yī)院 ③當(dāng)?shù)卣蛎裾块T ④當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行模ǚ酪哒荆莶恢?/p>
6、哪種肺結(jié)核病病人具有傳染性，也就是說有可能傳染給其他人
①咳嗽、咳痰的病人 ②痰中能查到結(jié)核桿菌的病人 ③所有的肺結(jié)核病人 ④咳血的病人 ⑤不知道
7、一般肺結(jié)核病人經(jīng)過正規(guī)藥物治療多長(zhǎng)時(shí)間后就可以參加正常的社會(huì)活動(dòng)。
①2－3個(gè)星期 ②3個(gè)星期－半年 ③半年－1年
④1年以上 ⑤不知道
8、怎樣治愈肺結(jié)核?。?/p>
① 全程中西醫(yī)結(jié)合 ②全程正規(guī)化療 ③西藥和保健藥品
④ 西藥治療、臥床休息 ⑤不知道
9、肺結(jié)核病人在治療期間，病人如果癥狀消失，是否還須繼續(xù)服藥？
① 是 ②否 ③不知道
10、肺結(jié)核病人服藥治療通常需要幾個(gè)月時(shí)間？
①1-2個(gè)月 ②2-3個(gè)月 ③4-5個(gè)月 ④6-8個(gè)月 調(diào)查者： 調(diào)查日期： 年 月 日
住院病人、家屬健康知識(shí)調(diào)查問卷4（婦幼保健部分）
姓名 年齡 性別 文化程度
一、知識(shí)類：判斷題，請(qǐng)?jiān)冢ǎ┐颉啊獭盎虼颉啊痢薄?/p>
1、懷孕期間孕婦吃得越多，營(yíng)養(yǎng)就越好，胎兒長(zhǎng)得越好（）。
2、孕期補(bǔ)鈣首選骨頭湯（）。
3、曬太陽可以促進(jìn)鈣的吸收（）。
4、孕期為補(bǔ)充維生素就要多吃水果（）。
5、妊娠期血色素低于100克/升，為缺鐵性貧血（）。
6、只有糖尿病家族史的孕婦才可能患妊娠期糖尿?。ǎ?。
7、孕期皮膚瘙癢是胎氣，沒關(guān)系（）。
8、胎動(dòng)12小時(shí)少于10次是胎兒宮內(nèi)缺氧的信號(hào)（）。
9、嚴(yán)重妊娠期牙周病會(huì)引起胎兒早產(chǎn)（）。
10、孩子出生后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗和卡介苗。如母親乙肝表面抗原陽性，嬰兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種10微克以上乙肝疫苗，并同時(shí)注射乙肝免疫球蛋白100單位，以達(dá)到母嬰阻斷作用（）。
二、行為類：判斷題，請(qǐng)?jiān)冢ǎ┐颉啊獭盎虼颉啊痢薄?/p>
1、婦女懷孕后及時(shí)去醫(yī)院體檢，孕期體檢至少5次以上（）。
2、胎教就是給寶寶聽聽音樂、說說話（）。
3、孕期生病絕不能服藥（）。
4、孕期出現(xiàn)下肢水腫，一夜不消退就要去醫(yī)院就診（）。
5、孕期不能過性生活（）。
6、孩子出生后應(yīng)盡早開始母乳喂養(yǎng)，5個(gè)月可合理添加輔食（）。
7、促進(jìn)乳汁分泌的最重要方法是寶寶勤吮乳房（）。
8、初乳勝過抗生素，不要浪費(fèi)（）。
9、孕婦發(fā)生破水應(yīng)立即送醫(yī)院（）。
10、選擇剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦痛苦少（）。
調(diào)查員： 調(diào)查日期： 年 月 日
住院病人健康知識(shí)調(diào)查問卷篇三
神經(jīng)外科住院病人相關(guān)健康知識(shí)問卷
（顱腦外傷患者用）
（請(qǐng)獨(dú)立完成下列問卷中的每項(xiàng)問題，并在你認(rèn)為正確答案的序號(hào)上打“ √”）1.你入院后，醫(yī)生護(hù)士是否給你講解顱腦損傷疾病防治知識(shí)及注意事項(xiàng)？
a 有 b 沒有
2.顱腦損傷患者會(huì)不會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)不安？ a有 b沒有
3.顱腦外傷后要不要做頭顱ct、mr、x線檢查？ a要 b不要
4.顱腦損傷的病人取床頭抬高15-30度臥位的目的是（）a預(yù)防嘔吐物窒息 b減輕腦水腫
c病人舒適 d有利于呼吸道通暢 e減輕頭痛 5.大部分顱底骨折需不需要手術(shù)？ a需要 b不需要
6.重型顱腦外傷后會(huì)不會(huì)引起血糖升高？ a會(huì) b不會(huì)
7.重型顱腦損傷患者飲食方法？（）可多選。a低蛋白
b高蛋白質(zhì)
c 低脂肪
d高維生素
e易消化的食物
8.顱腦外傷患者者有腦脊液外漏者，以下哪些做法是正確的？ a應(yīng)臥向患側(cè)
b用無菌棉簽輕輕拭去
c沖洗
d填塞
神經(jīng)外科住院病人相關(guān)健康知識(shí)問卷
（腦血管患者用）
（請(qǐng)獨(dú)立完成下列問卷中的每項(xiàng)問題，并在你認(rèn)為正確答案的序號(hào)上打“ √”）
1.你入院后，醫(yī)生護(hù)士是否給你講解腦血管疾病防治知識(shí)及注意事項(xiàng)？
a 有 b沒有
2.腦血管患者如何預(yù)防？（）可多選 a要注意控制情緒，避免精神過度緊張和疲勞。b要注意節(jié)制飲食，做到有規(guī)律、有限度、有范圍。
c生活有節(jié)律，要注意勞逸結(jié)合，可適當(dāng)參加一些體育活動(dòng)。
d要保持大便通暢。
3.腦血管可預(yù)防的因素不含（）
a糖尿病 b年齡 c高血壓 d吸煙 4.重度高血壓的病人宜采?。ǎ?/p>
a高蛋白飲食b低蛋白飲食c低脂肪飲食d低鹽飲食 e少渣飲食 5.腦血管性疾病要做腦血管造影檢查嗎？（）a要 b不要
6.高血壓腦動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素嗎？ a是 b不是
7.高血壓腦出血的護(hù)理的是（）可多選
a絕對(duì)臥床休息 b發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng) c各種護(hù)理動(dòng)作要溫柔 d避免病人情緒激動(dòng) 8.造成腦出血的常見因素有（）可多選 a．酗酒 b.洗熱水澡 c.吸煙 神經(jīng)外科住院病人相關(guān)健康知識(shí)問卷
（顱腦外傷患者用）
參考答案
1.a 2.a 3.a 4.d 5.b 6.a 注：?jiǎn)雾?xiàng)選擇12分一題，多項(xiàng)14分一題。
神經(jīng)外科住院病人相關(guān)健康知識(shí)問卷
（腦血管患者用）
參考答案
1.a
3.b
5.a
6.a
注：?jiǎn)雾?xiàng)選擇11分一題，多項(xiàng)15分一題。
4.d c
住院病人健康知識(shí)調(diào)查問卷篇四
郴州市衛(wèi)生局關(guān)于開展住院病人及家屬
相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)知曉率及健康行為形成率調(diào)查的通知
北湖區(qū)、蘇仙區(qū)衛(wèi)生局，市直各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)院：
為進(jìn)一步做好我市創(chuàng)建國(guó)家衛(wèi)生城市健康教育工作，提高市民健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率，加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)住院病人的健康教育質(zhì)量評(píng)估，根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生城市標(biāo)準(zhǔn)》、《郴州市創(chuàng)建國(guó)家衛(wèi)生城市活動(dòng)實(shí)施方案》和《郴州市創(chuàng)建國(guó)家衛(wèi)生城市健康教育工作方案》，經(jīng)研究，決定組織開展住院病人及家屬相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)知曉率及健康行為形成率調(diào)查評(píng)估?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、調(diào)查目的
測(cè)評(píng)了解我市各級(jí)醫(yī)院住院病人及家屬相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)知曉率和健康行為形成率，為今后開展醫(yī)院健康教育工作提供依據(jù)及基線數(shù)據(jù)。
二、調(diào)查單位及對(duì)象
（一）調(diào)查單位
第一類：市直各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括市一醫(yī)院三個(gè)醫(yī)療區(qū)、市二醫(yī)院、市中醫(yī)院、市精神病醫(yī)院、市婦幼保健院、湘南學(xué)院附屬醫(yī)院。第二類：北湖區(qū)包括市三醫(yī)院、市五醫(yī)院、北湖區(qū)所轄各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，蘇仙區(qū)包括：市四醫(yī)院、蘇仙區(qū)所轄各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；第三類：市城區(qū)各民營(yíng)醫(yī)院，包括：福康醫(yī)院、明華醫(yī)院、現(xiàn)代女子醫(yī)院、正健醫(yī)院、東方泌尿醫(yī)院、侗仁醫(yī)院等。
（二）調(diào)查對(duì)象
調(diào)查對(duì)象為醫(yī)院各科住院病人及家屬（已辦理住院手續(xù)且已住滿24小時(shí)的病人，所選調(diào)查病人及家屬年齡在18-60歲之間，家屬為病人住院期間照顧病人或生活中與病人關(guān)系密切的直系親屬，如夫妻、父母、子女等，兒科僅調(diào)查家屬即可）。
三、調(diào)查方法
（一）調(diào)查方法：采用訪談式問卷調(diào)查法。隨機(jī)抽取住院病人及家屬調(diào)查（抽樣方法：從調(diào)查之日起，一周內(nèi)按住院號(hào)單數(shù)或雙數(shù)從小到大的順序隨機(jī)抽取）。
（二）調(diào)查人數(shù)
第一類被調(diào)查單位，市級(jí)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每科抽取10人，每所醫(yī)院調(diào)查人數(shù)不得少于醫(yī)院實(shí)際開放床位的20-30%。
第二類被調(diào)查單位，兩區(qū)各級(jí)醫(yī)院每科抽取10人，每所醫(yī)院調(diào)查人數(shù)不得少于醫(yī)院實(shí)際開放床位的20-30%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從來就診的病人和家屬中抽取，每個(gè)調(diào)查單位不少于60人。
第三類被調(diào)查單位，城區(qū)各民營(yíng)醫(yī)院每科抽取8人，每所醫(yī)院調(diào)查人數(shù)不少于醫(yī)院實(shí)際開放床位的20-30%。
四、調(diào)查內(nèi)容及要求
調(diào)查問卷由市衛(wèi)生局“三創(chuàng)辦”統(tǒng)一設(shè)計(jì)。容包括：疾病知識(shí)類，包括常見病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因、日常行為及飲食注意要點(diǎn)、服藥方法及疾病危害。健康行為觀察，包括是否遵守醫(yī)囑，有否不利于所患疾病康復(fù)的行為。題量要求疾病知識(shí)類5-7題，健康行為類3-5題，總題量不少于10題。問卷設(shè)計(jì)一共四套，分為內(nèi)科部分、外科部分、傳染病部分和婦幼保健部分（附件1），調(diào)查單位根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況采用。
五、調(diào)查實(shí)施辦法
調(diào)查時(shí)間為8月1日—10日。從調(diào)查開始起，一周內(nèi)完成當(dāng)次調(diào)查任務(wù)。本次調(diào)查工作的開展情況將作為各單位“三創(chuàng)”工作考評(píng)內(nèi)容之一，但考評(píng)記分不以醫(yī)院住院病人及家屬相關(guān)健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率高低為標(biāo)準(zhǔn)。在調(diào)查中，應(yīng)本著實(shí)事求是態(tài)度，由調(diào)查員根據(jù)抽樣方法選中住院病人或家屬單獨(dú)詢問，詢問時(shí)可向調(diào)查對(duì)象解釋題意，但要避免有意誘導(dǎo)答案。健康行為類也可按調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)觀察所見確定，最后將所得結(jié)果如實(shí)填入答題中，如病人拒絕調(diào)查可順次下推。市疾病預(yù)防控制中心健康教育科將對(duì)本次調(diào)查工作進(jìn)行督導(dǎo)和質(zhì)量控制。
四、統(tǒng)計(jì)方法和資料匯總上報(bào)
調(diào)查問卷完成后，各被調(diào)查單位將調(diào)查問卷整理好交郴州市疾病預(yù)防控制中心健康教育科（聯(lián)系人：肖建平，電話：2236519）統(tǒng)一進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估，調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)后填入統(tǒng)計(jì)表（附件2），并將統(tǒng)計(jì)結(jié)果反饋到各被調(diào)查單位。
相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)知曉率＝被調(diào)查者合計(jì)答對(duì)疾病知識(shí)類數(shù)/調(diào)查者合計(jì)疾病知識(shí)類答題總數(shù)×100%。
相關(guān)健康行為形成率＝被調(diào)查者合計(jì)答對(duì)健康行為類數(shù)/調(diào)查者合計(jì)健康行為類答題總數(shù)×100%。
調(diào)查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，形成書面調(diào)查報(bào)告（含匯總表），并將調(diào)查報(bào)告和電子文檔報(bào)送市衛(wèi)生局“三創(chuàng)辦”。
附件1：住院病人及家屬相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)知曉率和健康行為形成率調(diào)查問卷1-4
附件2：住院病人及家屬相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)知曉率和健康行為形成率調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)表
二○一一年七月二十七
日
附件1
住院病人、家屬健康知識(shí)調(diào)查問卷1（內(nèi)科部分）
姓名 年齡 性別 文化程度
一、知識(shí)類（單選題）
1、（）是冠心病、腦卒中、呼吸道疾病及情緒抑郁的高發(fā)期。a、夏天 b、秋天 c、冬天 d一年四季
2、中老年糖尿病患者不要在（）時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。
a、清晨空腹 b、晚餐以后 c、臨睡前 d、不清楚
3、正常成人在安靜時(shí)的脈搏，每分鐘為（）次。
a、40—80次 b、80—120次 c、60—100次 d、不清楚
4、鹽不能攝入過量，每人每天應(yīng)攝入的食鹽量應(yīng)控制在（）克以內(nèi)，鹽的攝入量越多，尿中的鈣排出量越大，極容易發(fā)生骨質(zhì)疏松甚至骨折。
a、8克 b、6克 c、7克 d、9克
5、下列哪種說法符合健康的定義（）。
a、身體強(qiáng)壯沒有疾病 b、吃得好睡得香
c、身體無病，心理正常 d、身體無病，心理正常，社會(huì)適應(yīng)能力好
二、行為類（單選題）
1、你平時(shí)經(jīng)常吃腌制食品嗎（）？
a、是 b、否
2、下列行為中，對(duì)高血壓病人康復(fù)有害的是（）
a、保證充足的睡眠 b、保持大便通暢
c、血壓一降就可以自行停藥 d、吃清淡少鹽的飲食
3、你堅(jiān)持定期測(cè)量血壓?jiǎn)幔ǎ?/p>
a、是 b否
4、家庭用藥要繃緊“安全用藥“的弦，選用藥品時(shí)你是否注意（otc）標(biāo)志（）
a、是 b、否 c、不清楚
5、下列有關(guān)糖尿病控制與康復(fù)的說法中，錯(cuò)誤的是（）
a、按照醫(yī)囑嚴(yán)格控制飲食 b、注意個(gè)人衛(wèi)生
c、適量參加運(yùn)動(dòng) d、血糖和尿糖經(jīng)治療下降后可以停藥
6、需要醫(yī)療救助時(shí)撥打（）急救電話。
a、110 b、120 c、119 d、122
7、測(cè)量血壓時(shí)是應(yīng)該在安靜、溫度適當(dāng)?shù)沫h(huán)境里休息5—10分鐘，放松心情，取坐位，上臂裸露，肘部位于心臟水平（）
a、是 b、否 c、不清楚
8、你會(huì)測(cè)量腋下體溫嗎（）？
a、會(huì) b、不會(huì) c、會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)
9、家庭高血壓急癥，一時(shí)不能送醫(yī)院，應(yīng)該使用“心痛定“藥物舌下含服（）
a、是 b、否 c、不清楚
10、醫(yī)生、護(hù)士有沒有告訴您在配合治療上以及生活起居、飲食上應(yīng)注意什么？你照做了嗎（）
a、告訴了，照做 b、沒告訴，不知道 c、告訴了，沒照做
調(diào)查者： 調(diào)查日期： 年 月 日
住院病人、家屬健康知識(shí)調(diào)查問卷2（外科部分）
姓名 年齡 性別 文化程度
一、知識(shí)類（多選題）
1、出現(xiàn)較大、較深的傷口，在去醫(yī)院之前可以采用的急救止血方法是（）。
a、簡(jiǎn)單包扎止血；b、指壓止血；c、加壓包扎止血；d、不知道。
2、對(duì)乳腺癌術(shù)后出院病人健康指導(dǎo)，最重要的是（）。
a.繼續(xù)功能鍛煉 b.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) c.經(jīng)常自查
d.參加體育活動(dòng) e.5年內(nèi)避免妊娠
3、正常成人在安靜時(shí)的脈搏，每分鐘為（）次。
a、40—80次 b、80—120次 c、60—100次 d、不清楚
4、社區(qū)康復(fù)是以（）為基礎(chǔ)開展殘疾人康復(fù)服務(wù)的工作形式和途徑？
a 社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu) b 家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)
c社區(qū)和家庭
5、白內(nèi)障治療的最佳方法是（）。
a 藥物治療 b 手術(shù)治療 c 診斷治療 d 輔助器具
6、下列哪種說法符合健康的定義（）。
a、身體強(qiáng)壯沒有疾病 b、吃得好睡得香
c、身體無病，心理正常 d、身體無病，心理正常，社會(huì)適應(yīng)能力好
7、目前肝癌早期宜采用哪一種治療為主（）。
a.放射治療 b.化學(xué)治療 c.手術(shù)治療 d.中醫(yī)中藥 e.免疫療法
二、行為類（單選題）
1、家庭用藥要繃緊“安全用藥“的弦，選用藥品時(shí)你是否注意（otc）標(biāo)志（）
a、是 b、否 c、不清楚
2、需要醫(yī)療救助時(shí)撥打（）急救電話。
a、110 b、120 c、119 d、122
3、你會(huì)測(cè)量腋下體溫嗎（）？
a、會(huì) b、不會(huì) c、會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)
4、家庭高血壓急癥，一時(shí)不能送醫(yī)院，應(yīng)該使用“心痛定“藥物舌下含服（）
a、是 b、否 c、不清楚
5、醫(yī)生、護(hù)士有沒有告訴您在配合治療上以及生活起居、飲食上應(yīng)注意什么？你照做了嗎（）
a、告訴了，照做 b、沒告訴，不知道 c、告訴了，沒照做
調(diào)查者： 調(diào)查日期： 年 月 日 住院病人、家屬健康知識(shí)調(diào)查問卷3（傳染病科部分）
姓名 年齡 性別 文化程度 請(qǐng)?jiān)谙铝袉柎鹬羞x擇正確的在上面打“√”。
1、肺結(jié)核病主要通過哪種途徑傳播？
① 日常生活接觸傳染 ②咳嗽、咳痰等飛沫傳播
③吃飯、就餐時(shí)碗筷等傳播 ④其他 ⑤不知道
2、現(xiàn)代預(yù)防結(jié)核病最主要的方法是？
① 接種卡介苗 ② 隔離病人 ③ 治療傳染性肺結(jié)核病人 ④ 戴口罩等個(gè)人防護(hù) ⑤不知道
3、連續(xù)咳嗽、咳痰3周以上（或痰中帶血）就應(yīng)該懷疑可能得了肺結(jié)核
①是 ②否 ③不知道
4、國(guó)家對(duì)哪些肺結(jié)核病人實(shí)行減免政策
①所有的肺結(jié)核病人 ②經(jīng)濟(jì)有困難的結(jié)核病病人 ③對(duì)傳染性的和新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病病人 ④不清楚
5、結(jié)核病病人在哪里檢查和治療才能享受免費(fèi)政策？
①當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（醫(yī)務(wù)室）②縣級(jí)及縣級(jí)以上綜合性醫(yī)院 ③當(dāng)?shù)卣蛎裾块T ④當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行模ǚ酪哒荆莶恢?/p>
6、哪種肺結(jié)核病病人具有傳染性，也就是說有可能傳染給其他人
①咳嗽、咳痰的病人 ②痰中能查到結(jié)核桿菌的病人 ③所有的肺結(jié)核病人 ④咳血的病人 ⑤不知道
7、一般肺結(jié)核病人經(jīng)過正規(guī)藥物治療多長(zhǎng)時(shí)間后就可以參加正常的社會(huì)活動(dòng)。
①2－3個(gè)星期 ②3個(gè)星期－半年 ③半年－1年
④1年以上 ⑤不知道
8、怎樣治愈肺結(jié)核?。?/p>
① 全程中西醫(yī)結(jié)合 ②全程正規(guī)化療 ③西藥和保健藥品
④ 西藥治療、臥床休息 ⑤不知道
9、肺結(jié)核病人在治療期間，病人如果癥狀消失，是否還須繼續(xù)服藥？
① 是 ②否 ③不知道
10、肺結(jié)核病人服藥治療通常需要幾個(gè)月時(shí)間？
①1-2個(gè)月 ②2-3個(gè)月 ③4-5個(gè)月 ④6-8個(gè)月 調(diào)查者： 調(diào)查日期： 年 月 日
住院病人、家屬健康知識(shí)調(diào)查問卷4（婦幼保健部分）
姓名 年齡 性別 文化程度
一、知識(shí)類：判斷題，請(qǐng)?jiān)冢ǎ┐颉啊獭盎虼颉啊痢薄?/p>
1、懷孕期間孕婦吃得越多，營(yíng)養(yǎng)就越好，胎兒長(zhǎng)得越好（）。
2、孕期補(bǔ)鈣首選骨頭湯（）。
3、曬太陽可以促進(jìn)鈣的吸收（）。
4、孕期為補(bǔ)充維生素就要多吃水果（）。
5、妊娠期血色素低于100克/升，為缺鐵性貧血（）。
6、只有糖尿病家族史的孕婦才可能患妊娠期糖尿?。ǎ?。
7、孕期皮膚瘙癢是胎氣，沒關(guān)系（）。
8、胎動(dòng)12小時(shí)少于10次是胎兒宮內(nèi)缺氧的信號(hào)（）。
9、嚴(yán)重妊娠期牙周病會(huì)引起胎兒早產(chǎn)（）。
10、孩子出生后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗和卡介苗。如母親乙肝表面抗原陽性，嬰兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種10微克以上乙肝疫苗，并同時(shí)注射乙肝免疫球蛋白100單位，以達(dá)到母嬰阻斷作用（）。
二、行為類：判斷題，請(qǐng)?jiān)冢ǎ┐颉啊獭盎虼颉啊痢薄?/p>
1、婦女懷孕后及時(shí)去醫(yī)院體檢，孕期體檢至少5次以上（）。
2、胎教就是給寶寶聽聽音樂、說說話（）。
3、孕期生病絕不能服藥（）。
4、孕期出現(xiàn)下肢水腫，一夜不消退就要去醫(yī)院就診（）。
5、孕期不能過性生活（）。
6、孩子出生后應(yīng)盡早開始母乳喂養(yǎng)，5個(gè)月可合理添加輔食（）。
7、促進(jìn)乳汁分泌的最重要方法是寶寶勤吮乳房（）。
8、初乳勝過抗生素，不要浪費(fèi)（）。
9、孕婦發(fā)生破水應(yīng)立即送醫(yī)院（）。
10、選擇剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦痛苦少（）。
調(diào)查員： 調(diào)查日期： 年 月 日
住院病人健康知識(shí)調(diào)查問卷篇五
——社區(qū)公共衛(wèi)生績(jī)效考評(píng)調(diào)查問卷三
居民健康知識(shí)調(diào)查問卷
編號(hào)：姓名：性別：年齡：戶口地址：現(xiàn)住址：
1、你知道健康專家提倡的“健康生活方式”包括哪幾個(gè)方面嗎？（多選題）abcd
a 合理膳食b適量運(yùn)動(dòng)c 戒煙限酒d心理平衡e 不知道
2、你認(rèn)為“戒煙越早越好，什么時(shí)候戒煙都不晚”這個(gè)說法正確嗎？a
a 正確b 不正確c 不知道
3、護(hù)士給老王測(cè)量血壓，記錄為“138/85mmhg”，請(qǐng)問老王的血壓是：b
a 高血壓b 正常血壓c低血壓d 不知道
4、接種疫苗是預(yù)防哪一類疾病的最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施？c
a 高血壓b 糖尿病c 多種傳染病d 不知道
5、肺結(jié)核主要通過什么途徑傳播？a
a病人咳嗽、打噴嚏、大聲說話等產(chǎn)生的飛沫
b 喝了不干凈的水c 吃了變質(zhì)的食物d 不知道
6、“日常生活和工作接觸不會(huì)傳播艾滋病”，你認(rèn)為正確嗎？a
a 正確b 不正確c 很難說d 不知道
7、登革熱是通過哪種媒介進(jìn)行傳播的？d
a 老鼠b 蟑螂c 蒼蠅d 蚊子
8、最近發(fā)生“三聚氰胺奶粉”事件，“三聚氰胺”被發(fā)現(xiàn)于多批次的奶粉中。關(guān)于這種物質(zhì)，你所知道的是：c
a 是一種食品添加劑b 是一種高毒性化學(xué)物質(zhì)，對(duì)人類可誘發(fā)癌癥
c是一種低毒的化工原料，主要是形成結(jié)石，對(duì)嬰幼兒泌尿系統(tǒng)有影響
9、在流感流行季節(jié)前接種流感可起到什么作用？a
a 減少患流感的機(jī)會(huì)或減輕流感的癥狀b 可百分之百確保不得流感
c幾年之內(nèi)都可避免得流感。d不知道近來，陳姨進(jìn)食后總覺得胃部悶脹，且身體逐漸消瘦，臉色蒼白。她應(yīng)該趕快：c
a 買保健食品補(bǔ)一補(bǔ)b 買胃藥吃c 去醫(yī)院就診d觀察一段時(shí)間再?zèng)Q定
調(diào)查員簽字調(diào)查日期調(diào)查地點(diǎn)：.1
